Dica do autor: O pulo do gato nesse quadro é saber diferenciar vazamento anastomótico com quadro contido daquele que exige reoperação imediata. Vazamentos costumam aparecer nos primeiros dias pós-operatórios, tipicamente ao redor do 5º–7º dia, e sinais sugestivos são taquicardia, dor localizada e saída fecaloide por dreno. Quando o paciente está hemodinamicamente estável e sem peritonite generalizada, a conduta inicial não é ir direto para a mesa de operação: faz-se suporte clínico (jejum, hidratação venosa, antibioticoterapia de amplo espectro contra gram-negativos e anaeróbios, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia e monitorização). Em seguida, bate o olho e pede-se imagem: tomografia de abdome com contraste endovenoso e, se necessário, contraste oral/retal hidrossolúvel para localizar vazamento e identificar coleções perianas. O exame vai definir se há coleção passível de drenagem percutânea ou se a lesão é extensa, com peritonite, o que aí sim exige reoperação (ou conversão para estoma). Em resumo: paciente estável + dreno fecaloide = trate e investigue com TC; reserve reoperação para instabilidade ou peritonite franca.

Alternativa A: INCORRETA. Relaparoscopia imediata é indicada quando há peritonite generalizada, instabilidade hemodinâmica ou falha de condutas conservadoras. No caso descrito o paciente estável e sem peritonite; operar imediatamente pode expor o doente a risco desnecessário sem informação anatômica precisa. A decisão cirúrgica deve ser guiada pela imagem e pela evolução clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Nutrição parenteral total pode ser necessária se houver impossibilidade prolongada de alimentação enteral, mas não é a orientação inicial isolada. Primeiro vem suporte hemodinâmico, NPO, antibiótico e investigação por imagem. TPN é medida subsequente, avaliada caso a espera por resolução ou por procedimento previsto seja longa.

Alternativa C: INCORRETA. Acompanhamento clínico rigoroso sem investigação por imagem é insuficiente diante de saída fecaloide pelo dreno. Monitorização é importante, mas é preciso localizar o vazamento/coleção com tomografia para planejar drenagem percutânea, antibioterapia dirigida e decidir pela cirurgia se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Jejum oral é correto, mas enema opaco com contraste iodado (enema baritado ou iodado tradicional) tem sensibilidade limitada e risco de extravasamento; a tomografia com contraste endovenoso e, quando indicado, contraste hidrossolúvel oral/retal é o exame de escolha inicial para avaliar vazamento e coleções. Portanto, não é a melhor ação imediata.

Alternativa E: CORRETA. Suporte clínico imediato (NPO, fluidos endovenosos, antibioticoterapia ampla, monitorização e correção de alterações) associado à tomografia de abdome com contraste é a conduta mais adequada. A TC vai mostrar extensão do vazamento, presença de abscesso e orientar drenagem percutânea ou necessidade de cirurgia. É a abordagem racional quando o paciente está estável e sem peritonite franca.

Resposta: Alternativa E