Dica do autor: A questão nos apresenta um neonato de 35 semanas, adequado para idade gestacional, parto e gestação sem intercorrências, em aleitamento materno exclusivo e icterícia que iniciou após as primeiras 24h de vida. Os exames revelam que a mãe é O+ e o neonato A+, hemoglobina de 14 g/dl, hematócrito de 40%, reticulócitos 5%. A quais pontos do caso devemos ficar atentos?

• Idade gestacional e icterícia: A icterícia é comum em neonatos, especialmente nos prematuros, devido à imaturidade do sistema hepático. Neste caso estamos diante de um recém-nascido de alto risco para icterícia neonatal, tendo em vista a sua idade gestacional de 35 semanas. Nos prematuros a icterícia neonatal fisiológica costuma ser mais prolongado e mais grave, inicia-se entre o 3º e o 4º dia de vida, atingindo o pico do quarto ao sétimo dia (bilirrubina máxima de 15 mg/dL) e geralmente desaparece até 10 dias de vida, embora, em alguns casos, possa durar até 30 dias.

• Grupo sanguíneo e Rh: A mãe é O positivo, e o neonato é A positivo. É possível que haja incompatibilidade ABO (mãe produzindo anticorpos anti-A) que possa levar a uma doença hemolítica, mas em geral quando existe doença hemolítica por incompatibilidade ABO a icterícia é de início precoce, nas primeiras 24 horas de vida e atinge níveis mais elevados, com forte estímulo da produção de hemácias (e consequente elevação dos reticulócitos) tendo em vista a violenta hemólise que ocorre. Não é isso que identificamos no caso descrito pelo enunciado.

• Exames de sangue: Hemoglobina e hematócrito normais indicam uma boa reserva de hemácias, e os reticulócitos em 5% indicam uma resposta adequada à produção de novas hemácias.

• Aleitamento materno exclusivo: A hiperbilirrubinemia devido ao aleitamento materno é uma condição benigna e autolimitada que ocorre em alguns recém-nascidos. Geralmente, é causada por uma dificuldade inicial no aleitamento e associada a perda de peso, levando ao aumento da circulação entero-hepática e uma redução na eliminação de bilirrubina. A ingestão láctea insuficiente se manifesta por uma perda de peso acima de 7% e pode cursar até com desidratação e hipernatremia. Nesses casos em geral a icterícia neonatal aparece na primeira semana de vida, mas não tão precocemente quanto o quadro apresentado. Além disso, não há descrição no enunciado de fatores que suportem essa hipótese como a dificuldade no aleitamento materno e a perda de peso exagerada.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A icterícia fisiológica é comum em recém-nascidos devido à imaturidade do sistema hepático, levando a um aumento temporário na bilirrubina. Neste caso, até podemos pensar em uma icterícia fisiológica mas associada a prematuridade, o que torna a alternativa B mais adequada como resposta dessa questão.

Alternativa B: CORRETA. A prematuridade está associada a uma maior incidência de icterícia devido à imaturidade do sistema hepático. Mesmo que a idade gestacional seja de 35 semanas (considerada moderada), alguns bebês prematuros podem apresentar uma capacidade reduzida de processar a bilirrubina. Neste caso, a prematuridade pode ser uma causa contribuinte para a hiperbilirrubinemia.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperbilirrubinemia associada ao aleitamento materno é uma condição benigna e autolimitada que ocorre em alguns recém-nascidos. A dificuldade inicial do aleitamento, associada a perda de peso, contribui para o período em jejum e na demora para eliminação do mecônio com aumento da circulação êntero-hepática e reabsorção de bilirrubina. Entretanto, nada relacionado a isso foi trazido no caso clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Questão bem maldosa por causa dessa alternativa. É possível que estejamos diante de uma incompatibilidade ABO? Sim, mas tanto a evolução apresentada não é característica (espera-se uma icterícia precoce, nas primeiras 24 horas de vida) quanto fatores epidemiológicos falam contra, já que a icterícia hemolítica neonatal ocorre em cerca de 20% das mães O e feto A ou B e EM APENAS 2% dos casos os RN evoluem com hiperbilirrubinemia nas primeiras horas de vida. Assim, a maior probabilidade é de que a hiperbilirrubinemia seja pela prematuridade.

Resposta: Alternativa B.