Dica do autor: A cirurgia antirrefluxo é indicada quando há evidência objetiva de refluxo patológico associado a sintomas que não respondem adequadamente ao tratamento clínico optimizado, quando surgem complicações anatômicas ou funcionais (estenose, úlcera por refluxo, hemorragia, aspiração respiratória, pneumonia recorrente) ou quando o paciente não tolera, não quer ou precisa de outra alternativa terapêutica. O pulo do gato para decidir pela operação é a combinação de sintomatologia compatível, prova objetiva de refluxo (pHmetria e/ou impedanciopH com correlação sintoma-refluxo) e avaliação anatômica (endoscopia/estudo de imagem/TC/TOGD) que mostre hérnia hiatal significante ou alteração que justifique correção anatômica. Em casos de sintomas extraesofágicos, a documentação de refluxo ácido e a correlação temporal com os sintomas aumentam bastante a chance de sucesso cirúrgico. Já um exame com pHmetria normal (índice de DeMeester abaixo do limiar para refluxo patológico) praticamente afasta benefício da fundoplicatura, porque não há dado objetivo de refluxo ácido que a cirurgia corrigiria.

Alternativa A: INCORRETA. Doença complicada por úlcera e/ou estenose é, sim, indicação de tratamento cirúrgico em muitos casos. Essas complicações são sinal de dano esofágico significativo e frequentemente requerem intervenção além da farmacoterapia — especialmente quando há estenose recorrente, refratária a dilatações, ou úlcera por refluxo com risco de sangramento/complicações. Portanto essa alternativa não corresponde àquela condição que “não é indicação”.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente com sintomas progressivos que exigem doses cada vez maiores de inibidor de bomba de prótons ou com falha clínica apesar de tratamento otimizado é candidato à avaliação cirúrgica. O raciocínio é simples: se o controle medicamentoso é inadequado ou insustentável, a cirurgia pode restaurar a barreira antirrefluxo e reduzir a dependência de drogas. Assim, essa situação costuma ser indicação, não o oposto.

Alternativa C: INCORRETA. Portadores de esôfago de Barrett merecem atenção especial. A presença de Barrett em si não garante que a cirurgia cure a lesão metaplásica, mas quando há refluxo sintomático e/ou evidência objetiva de refluxo, a antirrefluxoplastia pode ser indicada para controlar o agente lesivo (ácido/biliar) e potencialmente reduzir a progressão. Em resumo: Barrett é motivo para avaliação cirúrgica em contexto apropriado — logo, na lógica da questão, não é a alternativa que indica “não operar”.

Alternativa D: CORRETA. Índice de DeMeester ao exame de pHmetria de 24 horas < 14 significa ausência de refluxo ácido patológico. O objetivo da cirurgia antirrefluxo é corrigir um excesso de refluxo que cause sintomas e/ou lesão. Se a pHmetria é normal, a probabilidade de benefício clínico da cirurgia é muito baixa — você vai operar um paciente sem comprovação objetiva de que o problema é refluxo ácido. Portanto essa é a alternativa que melhor responde à pergunta "não é considerada indicação cirúrgica".

Alternativa E: INCORRETA. Sintomas atípicos (extraesofágicos) com pHmetria de 24 horas demonstrando refluxo ácido patológico no esôfago proximal constituem indicação potencial para cirurgia, desde que haja correlação entre episódios de refluxo e os sintomas (registro de correlação sintoma-refluxo) e exclusão de outras causas. A prova objetiva da presença de refluxo que alcança o esôfago proximal aumenta a chance de resposta à fundoplicatura em sintomas respiratórios ou otorrinolaringológicos.

Resposta: Alternativa D