Dica do autor: A maneira mais prática de encarar o derrame pleural é primeiro classificá‑lo como transudato ou exsudato usando os critérios de Light (relação proteína pleural/sérica >0,5; relação LDH pleural/sérica >0,6; ou LDH pleural >2/3 do limite superior sérico). A tuberculose pleural, na maioria das vezes, causa um exsudato por mecanismo inflamatório e de hipersensibilidade à presença do bacilo no espaço pleural, com predomínio de células mononucleares — ou seja, linfócitos. Frequentemente o líquido tem proteínas elevadas, LDH aumentada, glicose pode estar normal ou moderadamente baixa e o pH costuma ser pouco reduzido. Marcadores como ADA (desaminase de adenosina) e interferon‑gama no líquido pleural são úteis quando elevados, reforçando a suspeita de tuberculose em contexto clínico compatível. Importante: no início da doença pode haver predominância de neutrófilos, e o diagnóstico etiológico direto pelo baciloscópio do líquido pleural tem sensibilidade baixa — por isso a punção pleural + biópsia pleural orientada ainda é o pulo do gato quando se quer confirmação.

Alternativa A: INCORRETA. Um exsudato com predomínio de neutrófilos é típico de derrames parapneumônicos agudos e empiema (infecção bacteriana pleural). Na tuberculose é raro manter padrão neutrofílico; quando há neutrófilos em maior número, costuma ser fase inicial da doença (primeiras 1–2 semanas) ou forma complicada, mas não é a apresentação clássica. Portanto, não é a melhor opção.

Alternativa B: INCORRETA. Um transudato com predomínio de linfócitos não faz sentido fisiopatológico: transudados (causados por desequilíbrios hidrostáticos/oncóticos, ex.: IC, cirrose, hipoalbuminemia) apresentam baixos níveis de proteína e pouca reação inflamatória celular; não costumam ter celularidade linfocítica proeminente. Tuberculose gera resposta inflamatória local, portanto exsudato, não transudato.

Alternativa C: INCORRETA. Transudatos com predomínio de neutrófilos também não são característicos — neutrófilos em destaque sinalizam processo inflamatório agudo (exsudato). Situações transudativas raramente exibem celularidade elevada; se houver neutrófilos em número, pense em parapneumonia ou irritação pleural por outro processo agudo, não em tuberculose.

Alternativa D: CORRETA. A tuberculose pleural clássica cursa com exsudato e predomínio de linfócitos (celularidade mononuclear). Além disso, é comum encontrar ADA elevada e, se disponível, interferon‑gama, ambos com bom valor diagnóstico em cenário clínico adequado. Como dito, atenção ao detalhe: fases muito iniciais podem mostrar neutrofilia, e a confirmação exige cultura, PCR ou biópsia pleural quando possível, já que a baciloscopia do líquido tem sensibilidade baixa.

Resposta: Alternativa D