Dica do autor: A síndrome extrapiramidal tóxica resulta, em geral, do bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2 na via nigroestriatal provocada por antipsicóticos clássicos e por outros fármacos que interferem na transmissão dopaminérgica. O pulo do gato é entender que esse bloqueio gera um desbalanço entre dopamina e acetilcolina no corpo estriado, favorecendo sinais de hiperatividade muscular ou aumento do tônus (rigidez, distonias) e movimentos anormais repetitivos. As apresentações agudas mais comuns são distonias (tortícolis, opistótono, crise oculógira), parkinsonismo (tremor, rigidez, bradicinesia) e acatisia. Essas manifestações surgem horas a dias após a exposição ao agente causador. Hipotonia, ou diminuição do tônus muscular, não é uma característica típica da síndrome extrapiramidal induzida por antipsicóticos — pelo contrário, espera-se rigidez e aumento do tônus. No manejo agudo, anticolinérgicos (ex.: biperideno), difenidramina ou benzodiazepínicos corrigem rapidamente as distonias; já manifestações parkinsonianas podem responder a anticolinérgicos ou amantadina. Tardive dyskinesia é outra entidade, de aparecimento tardio e com fisiopatologia distinta, e exige abordagem específica.

Alternativa A: INCORRETA. Opistótono é uma forma extrema de distonia axial, com hiperextensão do tronco e pescoço, e ocorre em reações distônicas agudas por bloqueio dopaminérgico. Está dentro do espectro da síndrome extrapiramidal tóxica, portanto não é a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Crise oculógira — desvio conjugado e sustentado dos olhos — é um clássico da distonia aguda induzida por neurolépticos. Surge precocemente e costuma responder bem a anticolinérgicos; logo, também não é a exceção.

Alternativa C: CORRETA. Hipotonia representa diminuição do tônus muscular e não é compatível com o quadro típico da síndrome extrapiramidal tóxica, que se caracteriza por aumento do tônus (rigidez) e contrações musculares sustentadas (distonias). Por isso é a alternativa que deve ser assinalada como exceção.

Alternativa D: INCORRETA. Tremor (principalmente em repouso) aparece no parkinsonismo induzido por antipsicóticos e é uma manifestação bem conhecida da síndrome extrapiramidal. Portanto não é a exceção.

Alternativa E: INCORRETA. Torcicolo (torticollis) é uma distonia cervical aguda frequente em reações extrapiramidais a fármacos; tende a ser doloroso e muito incapacitante, mas costuma melhorar rapidamente com anticolinérgicos. Não é a alternativa correta para a pergunta.

Resposta: Alternativa C