Dica do autor: Na amenorreia primária o objetivo inicial é rapidamente distinguir causas anatômicas, gravidez e falhas do eixo reprodutivo (hipogonadismo central ou gonadal). O pulo do gato é começar pelos exames que mudam a conduta imediata: teste de gravidez quantitativo (hCG) para excluir gravidez ectópica/ovular, e ultrassonografia pélvica para confirmar presença/ausência de útero e avaliar ovários e trato genital — isso é fundamental quando há suspeita de agenesia mülleriana ou resposta ovariana ausente. Em seguida, mensurar FSH e estradiol permite diferenciar hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH elevado, ovariano primário, ex.: disgenesia gonadal) de hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH/ LH baixos, ex.: defeito hipotalâmico/hipofisário). Estradiol ajuda a caracterizar status estrogênico e orientar terapêutica hormonal. Medidas de prolactina e função tireoidiana são importantes, mas entram logo depois, quando a triagem inicial já eliminou gravidez e identificou se há ou não útero/ovários funcionantes; só se justifica medi-las conforme suspeita clínica (galactorreia, sinais de hipotireoidismo, etc.). Em resumo: primeiro descarte gravidez e veja a anatomia pélvica; depois avalie FSH/E2 para direcionar investigação etiológica e outros exames conforme suspeita clínica.

Alternativa A: INCORRETA. FSH e LH são úteis na avaliação hormonal, e TSH pode ser triado, mas começar por esses sem excluir gravidez e sem avaliar a anatomia pélvica deixa lacunas importantes. Além disso, a dosagem de hCG deve ser priorizada sempre que há amenorreia — é o exame que muda o manejo imediato. Colocar TSH como parte inicial desordena a sequência: alterações tireoidianas podem explicar amenorreia secundária, mas na primaria a prioridade é distinguir ausência anatômica e o eixo gonadal.

Alternativa B: CORRETA. Ultrassonografia pélvica + hCG quantitativo + FSH e Estradiol é a sequência mais pragmática e sensata. Ultrassom checa se há útero e ovários (fundamental em amenorreia primária para detectar agenesia mülleriana ou anomalias do trato genital) e hCG exclui gravidez. FSH e estradiol classificam o padrão gonadal (hiper vs hipogonadotrófico) e orientam exames subsequentes (cariograma, pesquisa de SRY, investigação hipofisária, etc.). Essa abordagem prioriza o que altera conduta e direciona a investigação etiológica de forma lógica.

Alternativa C: INCORRETA. hCG e prolactina são exames relevantes: hCG para excluir gravidez e prolactina quando há suspeita de hiperprolactinemia (galactorreia, sintomas de tumor hipofisário). No entanto, limitar a investigação inicial a esses dois não permite avaliar a anatomia pélvica nem distinguir entre causas ovarianas primárias e centrais — informação que FSH e estradiol fornecem e que é crucial em amenorreia primária.

Alternativa D: INCORRETA. FSH, LH e estradiol são testes hormonais importantes, mas iniciar sem ultrassom e sem hCG é falho. A ultrassonografia pode mostrar ausência de útero (situações em que as dosagens hormonais pouco ajudam inicialmente) e o hCG deve sempre ser realizado para excluir gravidez. Além disso, a medição isolada de LH/FSH sem estratificação anatômica deixa dúvidas práticas no manejo imediato.

Alternativa E: INCORRETA. hCG, TSH, T4 livre e prolactina fazem parte de uma investigação endócrina ampla, especialmente se há sinais de disfunção tireoidiana ou hiperprolactinemia. Porém, novamente falta a avaliação anatômica por ultrassom e a mensuração direta de FSH/estradiol que diferencia hipogonadismo primário de central. Colocar todos esses exames como começo torna o fluxo menos eficiente — alguns podem ser solicitados depois, conforme a suspeita clínica e os resultados iniciais.

Resposta: Alternativa B