Dica do autor: O manejo inicial de pacientes com hemorragia varicosa aguda inclui ressuscitação hemodinâmica (evitando transfusão excessiva) e garantia de proteção das vias aéreas do paciente. Pacientes com cirrose também devem receber antibióticos profiláticos, como fluoroquinolona ou cefalosporina de terceira geração.

A terapia farmacológica deve ser iniciada em todos os pacientes com sangramento gastrointestinal superior que apresentam varizes ou que correm risco de apresentar varizes (por exemplo, pacientes com cirrose). A terapia farmacológica não deve ser adiada enquanto se aguarda a confirmação de que a origem do sangramento é realmente proveniente de varizes. A terapia farmacológica normalmente consiste em terlipressina ou octreotida . A terlipressina é administrada em uma dose inicial de 2 mg por via intravenosa (IV) a cada quatro horas e pode ser titulada até 1 mg por via intravenosa a cada quatro horas, uma vez que a hemorragia esteja controlada. A octreotida é uma alternativa à terlipressina e é administrada em bolus (50 mcg IV) seguido de infusão contínua (50 mcg IV por hora). A terapia farmacológica normalmente é continuada por dois a cinco dias após a cessação do sangramento.

Para pacientes com varizes esofágicas, o sangramento agudo é tipicamente tratado com ligadura endoscópica de varizes, embora ocasionalmente seja utilizada escleroterapia endoscópica. O objetivo deve ser realizar uma endoscopia digestiva alta após a reposição volêmica e dentro de 12 horas após a apresentação. Se o sangramento não puder ser controlado endoscopicamente, as opções de tratamento incluem a colocação de derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) ou a derivação cirúrgica. Para sangramento de varizes gástricas, o tratamento é com injeção de cianoacrilato, quando disponível.

Alternativa A: INCORRETA. Profilaxia com ATB deve ser feita com fluoroquinolona ou cefalosporina de terceira geração. 

Alternativa B: CORRETA. Uma meta-análise encontrou uma redução na mortalidade por todas as causas com terlipressina em comparação com placebo (RR 0,66, IC 95% 0,49- 0,88). 

Alternativa C: INCORRETA.  O tamponamento com balão é uma forma eficaz de obter hemostasia de curto prazo em pacientes com sangramento de varizes esofagogástricas, mas devido a complicações e ressangramento após esvaziamento do balão, seu uso é reservado para estabilização temporária de pacientes até que um tratamento mais definitivo possa ser instituído. 

Alternativa D: INCORRETA. A utilização do TIPS, com o objetivo de embolizar ramos portais, nos casos refratários à terapêutica endoscópica adequada. Incorreta. TIPS é uma conduta realizada caso falha de resolução endoscópica do sangramento.

Resposta: Alternativa B.

Figura 1: Ligadura elástica de varizes esofágicas. Fonte: UpToDate.

Figura 2: Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular. Fonte: UpToDate.