Dica do autor: Quando a colelitíase vem acompanhada de elevação das transaminases e da fosfatase alcalina, o raciocínio clínico deve focar em possível coledocolitíase ou obstrução biliar. O pulo do gato é distinguir alterações transitórias (pedra em passagem) de obstrução persistente. Exames laboratoriais isolados não definem a localização exata, então a imagem é essencial. A ultrassonografia é o exame inicial por ser rápida e disponível, mas é limitada para visualizar o colédoco, especialmente em obesos ou quando a via biliar não está dilatada. A colangioressonância magnética (MRCP) é o exame não invasivo de escolha para visualizar o trato biliar extrahepático e intrahepático, com alta sensibilidade e especificidade para cálculo biliar no colédoco, sem exposição a radiação ou agentes iodados e sem risco de pancreatite. Exames invasivos como a CPRE (ERCP) devem ser reservados principalmente para tratamento (retirada do cálculo) ou quando há forte suspeita clínica, pois têm riscos procedimentais. A tomografia tem papel em diagnósticos diferenciais e complicações, mas perde para a ressonância na detecção de cálculos não calcificados. A colangiografia percutânea é alternativa em situações excepcionais (falha ou impossibilidade da via endoscópica) e tem indicação terapêutica/diagnóstica mais restrita.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada abdominal é útil em algumas situações (complicações, coleções, pancreatite, tumores), mas tem sensibilidade limitada para cálculos biliares, especialmente os radiolúcidos (maioria dos cálculos de colesterol). Não é o exame de escolha para confirmar coledocolitíase pré-operatória quando as enzimas estão alteradas.

Alternativa B: CORRETA. A colangioressonância magnética (MRCP) é o melhor exame não invasivo para avaliar o sistema biliar quando há suspeita de cálculo no colédoco. Detecta cálculos intra e extra-hepáticos com boa acurácia, orienta a estratégia terapêutica e evita submeter o paciente a uma CPRE apenas para diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE/ERCP) é técnica diagnóstica e terapêutica, mas atualmente não é indicada como primeiro passo diagnóstico quando existe suspeita moderada de coledocolitíase, por ser invasiva e apresentar risco de complicações (pancreatite pós-CPRE). Deve ser usada preferencialmente para tratamento quando a presença de cálculo for altamente provável ou confirmada.

Alternativa D: INCORRETA. A colangiografia percutânea (punção trans-hepática) é um exame invasivo reservado para situações em que a via endoscópica é impossível ou falhou, ou quando há necessidade de descompressão biliar. Não é exame de primeira linha para investigação pré-operatória de coledocolitíase.

Alternativa E: INCORRETA. A opção “n.r.a.” (nenhuma das anteriores) está errada porque já existe exame indicado e preferível nesse contexto: a colangioressonância magnética.

Resposta: Alternativa B