Dica do autor: Em mulheres idosas, prurido vulvar crônico é sinal de alerta. O pulo do gato é entender que lesões malignas na vulva geralmente surgem sobre um fundo de doença crônica (ex.: líquen escleroso) ou de alterações HPV-relacionadas, dependendo da faixa etária. O carcinoma escamoso é de longe a neoplasia maligna mais comum da vulva em idosas e costuma se apresentar como lesão ulcerada ou exofítica, com tecido de granulação, sangramento e história de prurido de longa data. No exame histológico, o que se espera ver são ilhas e cordões de células escamosas atípicas invadindo o estroma, com presença de pontes intercelulares e, frequentemente, queratinização/“keratin pearls”. Fique ligado também nas duas vias patogênicas: a relacionada ao HPV (mais em mulheres mais jovens, com lesões basaloides/condilomatosas) e a não-HPV, associada ao líquen e à idade avançada (geralmente queratinizante). No fim das contas, bater o olho na história — idosa, prurido crônico, pequena úlcera — já aponta fortemente para carcinoma escamoso e justifica biópsia excisional para confirmar e estadiar.

Alternativa A: INCORRETA. O melanoma vulvar existe e deve ser lembrado, especialmente se a lesão for pigmentada, irregular e com sangramento. Histologicamente mostra proliferação de melanócitos atípicos e a imuno-histoquímica é positiva para S100, HMB-45 e Melan-A. Porém, o melanoma é menos frequente que o carcinoma escamoso nessa faixa etária e costuma ter aspecto pigmentado ou nodular, o que não é o quadro mais típico descrito. Portanto, embora seja diagnóstico diferencial, não é o achado que se espera com maior probabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinoma basocelular é raro na vulva; aparece muito mais em áreas fotoexpostas (face, pescoço). Na histologia, vemos ilhotas basaloides com palissadeamento periférico e artefato de retração. Clinicamente pode ulcerar, mas epidemiologia e padrão histológico não favorecem BCC como principal suspeita em mulher idosa com prurido crônico—o cenário aponta mais para carcinoma escamoso.

Alternativa C: INCORRETA. Sarcomas (por exemplo, leiomiossarcoma) são tumores mesenquimais e, no órgão genital feminino, são bem menos frequentes que carcinomas escamosos. Apresentam-se geralmente como massa nodular profunda, com histologia de células em arranjo fascicular ou pleomórfico, mitoses atípicas e marcadores mesenquimais na imunohistoquímica. Não é o achado mais provável em uma pequena úlcera superficial associada a prurido crônico.

Alternativa D: CORRETA. Carcinoma escamoso é a resposta mais provável. É a neoplasia vulvar predominante em mulheres idosas, frequentemente relacionada a líquen escleroso e prurido crônico. Na lâmina espera-se ver infiltração do estroma por ilhas e cordões de células escamosas atípicas, com perda da arquitetura epidérmica, pleomorfismo, mitoses e, muitas vezes, queratinização (keratin pearls) e pontes intercelulares — ou seja, o padrão clássico de carcinoma escamoso invasivo.

Resposta: Alternativa D