Dica do autor: Em prevenção secundária de acidente vascular cerebral isquêmico, o pulo do gato é inibir a agregação plaquetária para reduzir risco de recorrência. A aspirina é o antitrombótico de escolha rotineira, por bloquear irreversivelmente a COX-1 e inibir a formação de tromboxano A2; porém, na presença de reação alérgica grave tipo anafilaxia, ela não pode ser utilizada. Nesses casos, usamos um agente da classe dos inibidores do receptor P2Y12 — clopidogrel é a opção clássica para substituição oral em pacientes com contraindicação à AAS. Ele é eficaz na redução de eventos isquêmicos, tem posologia diária e perfil de segurança conhecido. Outros agentes da mesma classe têm indicações específicas (como preparação para intervenção coronária, maior potência antiplquetária ou uso em síndromes coronarianas agudas) ou contraindicações importantes em pacientes com história de AVC/TIA, por isso não são a escolha habitual para prevenção secundária do AVC quando a pessoa não tolera aspirina. Fique ligado: escolha terapêutica não é apenas potência, mas também evidência e segurança para o contexto acidente vascular cerebral isquêmico.

Alternativa A: INCORRETA. Cangrelor é um antagonista P2Y12 intravenoso com início e término de efeito muito rápidos, indicado principalmente no contexto de intervenção coronária percutânea quando o paciente não está carregado com um P2Y12 oral ou precisa de reversão rápida. Não é indicado como terapia de manutenção para prevenção secundária do AVC isquêmico em paciente com alergia à aspirina — além de ser de uso hospitalar, tem meia-vida muito curta e custo/complexidade incompatíveis com tratamento ambulatorial prolongado.

Alternativa B: CORRETA. Clopidogrel é um inibidor oral do receptor P2Y12 que reduz a agregação plaquetária e é a alternativa de escolha quando a aspirina é contraindicada por hipersensibilidade grave. Tem boa evidência de eficácia em prevenção secundária de eventos arteriais isquêmicos, posologia oral diária (após dose de ataque em alguns contextos) e perfil de segurança conhecido. Na prática clínica, quando o paciente tem anafilaxia a AAS, clopidogrel é a opção mais utilizada e recomendada para substituir a aspirina no contexto do AVC isquêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Prasugrel é um inibidor P2Y12 mais potente que clopidogrel e reservado majoritariamente para síndromes coronarianas agudas com angioplastia. Importante: prasugrel é contraindicado em pacientes com história prévia de AVC ou AIT por aumento significativo do risco de sangramento intracraniano, portanto não pode ser usado para prevenção secundária em alguém que sofreu AVC isquêmico.

Alternativa D: INCORRETA. Ticagrelor é outro inibidor P2Y12 eficaz em síndromes coronarianas agudas e com ação reversível e mais potente que clopidogrel. Em estudos isolados comparando com aspirina após AIT/AVC agudo não demonstrou vantagem clara para substituir rotineiramente a AAS, e ainda apresenta esquema bidário e perfil de efeitos adversos (dispneia, risco de sangramento) que o tornam menos escolhido como substituto padrão da aspirina em prevenção secundária do AVC. Assim, não é a terapêutica de escolha nessa situação.

Resposta: Alternativa B