Dica do autor: Em pacientes oncológicos sob quimioterapia recente, qualquer sinal infeccioso — mesmo que subtle ou com febre baixa (como 37,8 °C) — deve ser tratado com extrema atenção, devido ao risco de evolução rápida para sepse e choque séptico. Neste caso, a paciente está há apenas 8 dias de um ciclo de quimioterapia com drogas mielotóxicas (doxorrubicina, ciclofosfamida e paclitaxel), o que a coloca em risco altíssimo para neutropenia febril, mesmo que a contagem de leucócitos ainda não esteja disponível no momento da consulta.

A presença de tosse produtiva, escarro purulento, dor ventilatório-dependente e estertores localizados sugere quadro de pneumonia comunitária, mas, nesse contexto, a abordagem deve seguir as diretrizes para pacientes imunossuprimidos.

Segundo as recomendações da IDSA (Infectious Diseases Society of America) e da ASCO (American Society of Clinical Oncology), a antibioticoterapia empírica em pacientes neutropênicos febris deve ser iniciada imediatamente, sem esperar exames laboratoriais ou radiológicos, visando cobertura contra bactérias Gram-negativas (inclusive Pseudomonas) e alguma cobertura para Gram-positivos, principalmente em infecções pulmonares.

A escolha de piperacilina-tazobactam + azitromicina é adequada para:

• Cobertura de Pseudomonas e outras Gram-negativas
• Cobertura de atípicos (com a azitromicina)
• Abordagem empírica de pneumonia em imunossuprimido com possível neutropenia

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de tórax pode ser útil em casos duvidosos ou complicações, mas não é prioritária em pacientes com quadro clínico típico de pneumonia e risco de neutropenia febril. Solicitar tomografia nesse momento retarda o início do tratamento, o que contraria as diretrizes.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar exames para definir conduta é um erro grave nesse contexto, pois em pacientes com potencial neutropenia febril, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após coleta de culturas, sem depender do hemograma ou imagem.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o cefepime seja uma opção válida para neutropenia febril, ele é mais indicado como monoterapia em pacientes afebris, sem sinais focais ou instáveis. Neste caso, a paciente apresenta sinais localizatórios pulmonares, e a combinação com um macrolídeo (azitromicina) é recomendada para cobertura de patógenos atípicos.

Alternativa D: INCORRETA. BNP, ecocardiograma e angio-TC são úteis na investigação de causas não infecciosas de dispneia ou dor torácica, como insuficiência cardíaca ou TEP, mas a paciente não tem quadro clínico compatível com essas hipóteses no momento. Além disso, esse raciocínio desvia o foco da prioridade, que é o tratamento empírico imediato de pneumonia em imunossuprimido.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a conduta mais adequada e urgente para o cenário clínico apresentado. A combinação de piperacilina-tazobactam com azitromicina oferece cobertura ampla, é recomendada em pneumonia de provável origem comunitária em pacientes imunocomprometidos, e atende à necessidade de tratamento empírico imediato em possível neutropenia febril.

Resposta: Alternativa E