Dica do autor: O que vem à tona aqui é a doença hepática gordurosa relacionada ao metabolismo: esse acúmulo de gordura no fígado é uma manifestação do quadro metabólico global — obesidade, resistência insulínica, hipertensão e dislipidemia. O pulo do gato é entender que as transaminases podem estar normais e mesmo assim haver risco de progressão para inflamação (NASH) e fibrose. O caminho prático hoje é rastrear e estratificar o risco de fibrose por métodos não invasivos (scores como FIB‑4 ou NFS, e elastografia quando disponível) e, paralelamente, investigar e tratar os componentes da síndrome metabólica e o risco cardiovascular — afinal, quem morre mais com NAFLD na prática é de doença cardiovascular. A biópsia é o padrão‑ouro para diagnóstico histológico, mas é invasiva e indicada em situações específicas: quando o resultado mudará a conduta (suspeita de doença avançada com discordância entre exames, ou necessidade de confirmar NASH para terapias específicas/ensaios). O manejo inicial é mudança de estilo de vida com perda de peso (7–10% melhora histológica), controle glicêmico e pressórico, e terapia dirigida às comorbidades; drogas específicas para NASH são reservadas a pacientes selecionados ou com confirmação histológica e não são inicio rotineiro em todo paciente com esteatose ao US.

Alternativa A: INCORRETA. Começar tratamento farmacológico indiscriminadamente para evitar fibrose não é o padrão. Não existe, até então, uma droga universal que deva ser iniciada em todo paciente com esteatose ao US para prevenir fibrose: a indicação de fármacos específicos costuma ser restrita a pacientes com NASH e fibrose comprovada (ou em contexto de ensaio clínico). Primeiro faz-se estratificação do risco (scores e elastografia) e tentativa de modificação dos fatores de risco por mudanças no estilo de vida e manejo das comorbidades. Só em pacientes selecionados, quando a probabilidade de doença ativa/fibrose é alta, é que terapias específicas podem ser consideradas.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a biópsia seja o método definitivo para caracterizar esteatose, inflamação e estágio de fibrose, ela não é necessária para todo achado ecográfico de esteatose. Ultrassom demonstra gordura, mas a presença de fibrose é melhor avaliada inicialmente por métodos não invasivos. Além disso, biópsia não é exame de rotina para rastrear hepatocarcinoma — essa vigilância é indicada principalmente em pacientes com cirrose. Fazer biópsia em todo paciente com esteatose seria exposição desnecessária a riscos e custo sem alterar a conduta inicial, que é avaliar síndrome metabólica e estratificar risco de fibrose.

Alternativa C: CORRETA. Rastrear síndrome metabólica é a atitude-chave, independente das transaminases. Muitos pacientes com NAFLD têm enzimas hepáticas normais; o que determina prognóstico é sobretudo a presença de fibrose e o controle das comorbidades. Portanto, avaliar glicemia/hemoglobina glicada, perfil lipídico, pressão arterial, circunferência abdominal e montar plano para perda de peso, atividade física e controle da hipertensão e glicemia é o ponto de partida. Ao mesmo tempo, estratifica‑se o risco de fibrose por scores simples e elastografia para decidir necessidade de seguimento intensivo ou biópsia.

Alternativa D: INCORRETA. Repetição da ideia da biópsia como passo inicial — desnecessária na maior parte dos casos. A indicação de biópsia se limita a dúvidas diagnósticas relevantes, suspeita de doença avançada sem confirmação por métodos não invasivos, ou quando o resultado influenciará terapêutica específica. Assim, não se justifica realizar biópsia rotineiramente para confirmar etiologia e gravidade em todo paciente com esteatose ultrassonográfica.

Resposta: Alternativa C