Dica do autor: Na insuficiência tiroideana franca (TSH elevado associado a T4 livre baixo) o tratamento com levotiroxina visa restaurar TSH para a faixa de referência e corrigir sintomas. A levotiroxina atinge estado estacionário após cerca de 6–8 semanas; por isso, as doses só devem ser ajustadas após esse intervalo, usando preferencialmente o TSH como marcador para seguimento em hipófise íntegra. Em pacientes idosos ou com risco cardiológico a estratégia é mais conservadora: inicia-se com doses menores (por exemplo 25–50 mcg/dia) e faz‑se aumentos graduais. Os incrementos usualmente adotados são de 25 mcg; aumentos de 12,5 mcg podem ser usados quando há maior fragilidade cardiovascular ou intolerância a ajustes maiores. Não se deve basear o ajuste apenas na melhora clínica, nem postergar reavaliações por meses: o objetivo é normalizar o TSH de forma segura e numa janela temporal adequada (reavaliação após 6–8 semanas de cada alteração posológica).

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar apenas 12,5 mcg/dia poderia ser considerado em pacientes muito frágeis ou com doença cardíaca isquêmica significativa, mas nesta paciente de 61 anos sem antecedentes cardiovasculares relevantes e já em 50 mcg/dia, o passo prático e mais adequado é 25 mcg. Além disso, aguardar 6 meses para reavaliar é tempo demais; a levotiroxina alcança estado estacionário em 6–8 semanas, então o acompanhamento deve ser feito nesse intervalo.

Alternativa B: CORRETA. A conduta correta é aumentar a dose em 25 mcg/dia e repetir a dosagem de TSH após cerca de 6 semanas (ou 6–8 semanas) para avaliar resposta. A paciente já recebeu 50 mcg/dia, mostrou tendência de queda do TSH (10 → 7,2 mUI/mL) e resposta clínica; o aumento de 25 mcg é o incremento prático padrão para prosseguir até normalização do TSH, desde que não existam sinais de intolerância.

Alternativa C: INCORRETA. A melhora clínica é importante, mas não substitui o controle laboratorial. Manter a mesma dose apesar de TSH ainda acima do alvo prolongaria o estado hipotiroideano bioquímico; o objetivo é normalizar o TSH de forma segura, por isso ajustes graduais são indicados mesmo com melhora sintomática.

Alternativa D: INCORRETA. O T4 livre é útil no diagnóstico inicial e em situações de disfunção hipofisária, mas para ajuste da levotiroxina em paciente com eixo hipotálamo‑hipófise íntegro o TSH é o marcador de escolha. Não é necessário solicitar rotineiramente T4 livre a cada ajuste quando o objetivo é avaliar a dosagem adequada de reposição; medir TSH após o período de estado estacionário é suficiente.

Resposta: Alternativa B