Dica do autor: Na mulher pós‑menopausa, sem uso de terapia hormonal, o sangramento vaginal é sempre um sinal de alerta e precisa investigação. O pulo do gato é lembrar que a causa mais provável não é necessariamente um câncer: a atrofia endometrial é a principal responsável por sangramentos leves nessa faixa etária, por causa da deficiência estrogênica crônica que deixa o endométrio fino, frágil e sujeito a pequenas fissuras ou erosões. Do ponto de vista clínico, a primeira etapa costuma ser ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial — valores baixos (geralmente ≤ 4–5 mm) diminuem a probabilidade de neoplasia, mas não a excluem completamente. Quando a espessura estiver aumentada ou houver imagem focal, faz‑se histeroscopia diagnóstica com biópsia ou amostragem endometrial (biópsia por agulha) para diferenciar pólipos, hiperplasia (com ou sem atipia) e carcinoma. Fique ligado: fatores como obesidade, hipertensão, diabetes e uso prolongado de estrogênio aumentam o risco de hiperplasia e câncer, então a abordagem é individualizada — no fim das contas, para sangramento pós‑menopausa de pequena intensidade em mulher sem fatores de risco ou uso hormonal, a atrofia é a causa mais comum.

Alternativa A: INCORRETA. Torção de mioma submucoso é rara nessa apresentação. Miomas submucosos podem causar sangramento intermenstrual ou pós‑menopausa se forem grandes e hipoestrogênicos, mas a torção é evento incomum e costuma provocar dor abdominal aguda importante, sinais inflamatórios e quadro mais dramático, não um sangramento vaginal leve e isolado. Além disso, miomas submucosos geralmente são vistos na histeroscopia ou USG como massa focal, o que não é o cenário mais provável aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia endometrial com atipias pode manifestar‑se com sangramento pós‑menopausa, mas não é a causa mais provável quando a queixa é de sangramento de pequena intensidade em mulher sem terapia hormonal prévia. Hiperplasia com atipia tem associação forte com fatores de hiperestrogenismo (obesidade, anovulação crônica, terapia estrogênica) e costuma apresentar espessamento endometrial na USG. Assim, embora sempre deva ser considerada e investigada, estatisticamente não é a opção mais provável isoladamente.

Alternativa C: INCORRETA. Pólipo endometrial também é causa possível de sangramento pós‑menopausa e pode provocar perda leve e intermitente. Contudo, pólipos tendem a ser achados focais em exames de imagem/histeroscopia; em termos probabilísticos, ainda ficam atrás da atrofia como causa isolada em mulheres que não usam terapia hormonal. Portanto, é uma hipótese plausível, mas não a mais provável.

Alternativa D: CORRETA. Atrofia endometrial é a causa mais comum de sangramento vaginal em mulheres pós‑menopausa sem uso de hormônio. A queda estrogênica leva ao afinamento do epitélio endometrial e à fragilidade dos vasos subepiteliais, com fácil formação de pequenas erosões e sangramentos escassos. Na prática, muitas pacientes com sangramento leve pós‑menopausa apresentam espessura endometrial reduzida à USG e biópsia compatível com atrofia, confirmando o diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. Carcinoma de endométrio pode, sim, apresentar sangramento pós‑menopausa e é uma causa crucial a ser excluída, especialmente se houver fatores de risco ou espessamento endometrial à USG. Contudo, a frequência de carcinoma entre mulheres com sangramento pós‑menopausa é menor que a de atrofia; por isso, embora deva ser investigado com cuidado, não é a resposta mais provável para um sangramento de pequena intensidade em paciente sem terapia hormonal.

Resposta: Alternativa D