Dica do autor: Em pacientes com câncer e sinais clínicos compatíveis com trombose venosa profunda (TVP) a suspeita clínica tem peso grande — não dá para ficar esperando. O pulo do gato é lembrar que sinais clássicos (edema unilateral, dor, calor, aumento de volume) associados a fatores de risco (câncer ativo, cirurgia recente, imobilização prolongada) elevam muito a probabilidade pré-teste. Exames clínicos como o sinal de Homans e outros sinais físicos têm sensibilidade/especificidade baixas e não substituem o exame complementar. A conduta padrão é confirmar com ultrassonografia venosa com compressão (duplex) quando possível, mas se a probabilidade clínica é alta deve-se iniciar anticoagulação plena enquanto se organiza a imagem, salvo contraindicação hemorrágica clara. Em pacientes oncológicos, a anticoagulação de escolha tradicionalmente foi heparina de baixo peso molecular em dose plena, por melhor eficácia e menor interação com terapias oncológicas; nos últimos anos alguns anticoagulantes orais diretos também se mostraram eficazes em câncer, mas com cuidado quando há tumor gastrointestinal ou risco elevado de sangramento. O tempo mínimo de tratamento é de 3 meses e, na presença de câncer ativo, costuma-se estender enquanto a doença ou a quimioterapia estiverem presentes. Em relação à cirurgia recente, 4 semanas pós-colectomia já é um período em que, na ausência de complicações hemorrágicas, a anticoagulação plena pode ser instituída quando indicada, sempre avaliando risco/benefício e discutindo com a equipe cirúrgica. Fique ligado: trombectomia ou filtros de veia cava têm indicações restritas (flebite iliofemoral ameaçando membro, falha da anticoagulação, contraindicação absoluta ao anticoagulante), não são rotina só por ser proximal.

Alternativa A: INCORRETA. O enunciado afirma que o sinal da Bandeira está negativo como se isso excluísse TVP. Isso é falso na prática clínica: sinais físicos isolados têm baixa sensibilidade e especificidade. Um sinal clínico negativo não afasta a doença quando a probabilidade pré-teste é alta (câncer ativo, cirurgia recente, imobilização e edema unilateral). Portanto, não se pode descartar TVP apenas por um sinal negativo; é preciso imagem (duplex) ou, diante de alta suspeita, iniciar anticoagulação.

Alternativa B: INCORRETA. Supor que se trata de TVP poplítea e por isso não necessitaria de anticoagulação plena é um equívoco. TVP poplítea é considerada trombose proximal (acima da fossa poplítea) e, quando sintomática, exige tratamento anticoagulante pleno devido ao risco de extensão e embolia pulmonar. O local exato só é confirmado por imagem, e o achado clínico de edema em todo membro sugere frequentemente acometimento proximal (femoropoplíteo ou ilíaco), não justificando omissão de anticoagulação.

Alternativa C: INCORRETA. Embora TVP proximal tenha risco aumentado de tromboembolia pulmonar, a trombectomia cirúrgica não é indicada rotineiramente. O tratamento inicial padrão é anticoagulação plena. Trombectomia (ou trombólise endovascular) é reservada para situações específicas: trombose iliofemoral extensa com risco de perda de membro (phlegmasia cerulea dolens), falha da anticoagulação ou em centros especializados, após avaliação risco/benefício. Não se faz trombectomia apenas pela presença de DVT proximal em um caso sem isquemia grave.

Alternativa D: INCORRETA. Warfarina isolada em altas doses não é a conduta adequada no manejo inicial da TVP. O tratamento com antagonistas da vitamina K requer sobreposição com heparina plena até que o INR esteja terapêutico devido ao risco inicial de hipercoagulabilidade; além disso, em pacientes com câncer warfarina tem muitas interações medicamentosas e variabilidade. Hoje, a conduta mais prática é iniciar heparina de baixo peso molecular (ou heparina intravenosa em situações específicas) e, em pacientes oncológicos, manter LMWH por pelo menos 3 meses; anticoagulantes orais diretos são alternativa em alguns casos, dependendo do risco de sangramento e tipo de tumor. Warfarina pode ser opção em contextos selecionados, mas não isolada como início de terapia.

Alternativa E: CORRETA. É a melhor opção entre as apresentadas. A paciente tem múltiplos fatores de risco para TVP (câncer ativo, cirurgia abdominal recente, imobilização prolongada) e quadro clínico compatível; portanto tem alta probabilidade pré-teste de TVP e deve receber anticoagulação plena, salvo contraindicações. Como regra prática, quando a suspeita é alta não se atrasa o início do anticoagulante enquanto se organiza o exame diagnóstico; a escolha usual em paciente oncológica é LMWH em dose plena, com avaliação cuidadosa do risco de sangramento por cirurgia recente (mas 4 semanas após colectomia, na ausência de complicações, geralmente não é contra-indicação absoluta). Se houver contraindicação ao anticoagulante, considerar medidas alternativas (filtro de veia cava) em casos selecionados.

Resposta: Alternativa E