QUESTÃO ANULADA
Dica do autor: Temos uma paciente de 55 anos, hipertensa controlada (em uso apenas de 1 medicação, com PA no alvo), com uma perda de função renal rápida (5 meses), sem etiologia clara. Não temos hidronefrose, sinal de glomerulopatia ou introdução de novas medicações. Temos, portanto, uma alteração de função renal inexplicável com uma macroalbuminúria. Temos rins de tamanho normal, com ecogenicidade aumentada (que pode ser um critério que fale a favor de cronicidade), mas precisamos entender o que aconteceu com esse rim e se há espaço para tentarmos mais alguma intervenção.

Não se engane! Não podemos atribuir essa piora rápida e progressiva a hipertensão. Apesar de dita como uma causa comum de hipertensão, os pacientes que evoluem com Nefropatia Hipertensiva são aqueles com doença descontrolada, com lesão de órgão-alvo em outros sistemas, com demanda de múltiplas drogas para controle de níveis tensionais, que não parece ser o caso da nossa paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Os níveis tensionais estão controlados, não temos porque otimizar esquema anti-hipertensivo com Anlodipino. Se entendêssemos que a proteinúria evidenciada está no contexto de DRC, poderíamos otimizar a dose do IECA para controle mais efetivo dessa proteinúria. Porém, estamos diante de uma provável IRA com aumento de mais de 30% da Cr basal, e suspender o IECA nesse contexto inclusive seria a conduta mais adequada. Não há substrato no enunciado da questão para introdução de estatina ou AAS.

Alternativa B: INCORRETA. Seria uma medida imprudente. Temos uma provável IRA KDIGO III (aumento de cerca de 3x o valor basal da Cr). Precisamos ver essa paciente com brevidade e ter uma nova dosagem da função renal o quanto antes para avaliar progressão.

Alternativa C: PARCIALMENTE CORRETA. Seria uma medida plausível, porém não inquestionável, já que temos uma provável IRA inexplicável pela investigação complementar, como explicitamos na Dica do Autor. Formalmente, temos indicação de biópsia quando temos uma proteinúria superior a 500mg, que não é o caso do paciente em questão.

Alternativa D: INCORRETA. Não temos sinais de atividade glomerular no sumário de urina e não parece ser a etiologia da descompensação, pelo menos não até o momento. Talvez seja uma investigação que caiba no desenrolar do caso.

Alternativa E: PARCIALMENTE CORRETA. Trocar o lisinopril por hidroclorotiazida é uma abordagem razoável neste caso. Inibidores da ECA, como o lisinopril, podem causar deterioração da função renal, especialmente em pacientes com doença renal pré-existente ou estenose da artéria renal. A substituição por um diurético tiazídico, como a hidroclorotiazida, pode controlar a hipertensão sem um risco prático tão importante de nefrototoxicidade. Porém, não podemos esquecer que a HCTZ também é um diurético e poderia potencializar um possível dano pré-renal. Não é a melhor droga para introduzir em um contexto de provável IRA.

Respsota: questão ANULADA.
Nota*: A banca anulou a questão pois não se identifica uma resposta inquestionavelmente correta.