Dica do autor: Quando o paciente chega com nefrolitíase recorrente associada a perda óssea significativa, o pulo do gato é pensar nas causas metabólicas sistêmicas que aumentam o cálcio sérico e a calciúria. O principal diagnóstico a ser excluído é o hiperparatireoidismo primário, que combina hipercalcemia, hipofosfatemia, PTH inapropriadamente normal ou elevado, e aumento da excreção renal de cálcio — e isso explica tanto os cálculos renais quanto a osteoporose em uma paciente ainda menstruante. A avaliação inicial precisa discriminar disfunção renal (que altera excreção de cálcio), deficiência de vitamina D (que altera PTH e cálcio), e quantificar a calciúria (24 horas) para confirmar que há perda renal de cálcio. Urina tipo I (EAS) ajuda a excluir infecção ou hematúria. Em resumo: avalie função renal (ureia/creatinina), cálcio e fósforo séricos, PTH, 25‑OH vitamina D, cálcio urinário de 24 horas e exame de urina; a partir daí, se confirmar hiperparatireoidismo bioquímico, parte‑se para a imagem de localização das paratireoides e encaminhamento cirúrgico conforme critérios.

Alternativa A: INCORRETA. Radiografia de tórax e perfil para buscar carcinoma pulmonar não é o caminho inicial. O hiperparatireoidismo e outras causas metabólicas são muito mais prováveis em uma mulher com nefrolitíase de repetição e osteoporose; hipercalcemia por neoplasia (mediada por PTHrP) costuma vir com quadro sistêmico, fatores de risco e sinais clínicos distintos, e o PTH estaria suprimido. Além disso, uma radiografia de tórax não responde às questões metabólicas iniciais nem orienta o manejo da calciúria/osteoporose.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir ureia, creatinina, cálcio, fósforo e PTH faz sentido, mas incluir hemograma como item principal e propor insuficiência renal como etiologia primária não bate com o quadro. A insuficiência renal crônica pode alterar metabolismo mineral, mas raramente explica osteoporose isolada com nefrolitíase recorrente em paciente sem sintomas renais. Faltam aqui a 25‑OH vitamina D e a calciúria de 24 horas, exames essenciais para interpretar PTH e confirmar se há perda renal de cálcio.

Alternativa C: INCORRETA. A hipótese de causa medicamentosa deve sempre ser lembrada, mas a dosagem sérica rotineira de tiazídicos, lítio ou teofilina não é o exame inicial indicado — antes de pedir níveis, o básico é colher anamnese farmacológica detalhada. Além disso, muitas drogas não têm dosagem plasmática disponível ou útil para esse fim; investigar medicações é importante, mas não substitui a avaliação metabólica com cálcio, PTH, vitamina D e calciúria.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassom de rins pode identificar cálculos, mas não é primordial para iniciar a investigação metabólica em nefrolitíase recorrente — e ultrassom de vias biliares é irrelevante aqui. Quando há história documentada de litíase e sinais sistêmicos (osteoporose), a prioridade é investigar causas metabólicas; a imagem dos rins entra na investigação complementar ou para manejo urológico, não como primeiro passo diagnóstico.

Alternativa E: CORRETA. Ureia e creatinina avaliam função renal; cálcio e fósforo séricos detectam perturbações do metabolismo mineral; PTH identifica hiperparatireoidismo (ou sua supressão, no caso de causas tumorais); 25‑OH vitamina D é necessária para interpretar PTH/cálcio; cálcio em urina de 24 horas confirma hipercalciúria — peça-chave na investigação de litíase; e urina tipo I ajuda a excluir infecção/hematúria. Essa bateria é o roteiro inicial quando se suspeita de hiperparatireoidismo primário como causa de cálculos e osteoporose.

Resposta: Alternativa E