Dica do autor: Em mulher em transição menopausal com sangramentos irregulares, o foco é distinguir sinais de alarme (sangramento pós‑menopausa, espessamento endometrial sugestivo, massa focal, sangramento persistente) de alterações funcionais do ciclo. A espessura endometrial avaliada por transvaginal é uma ferramenta prática: valores baixos (usualmente <4–5 mm em mulher com sangramento) tornam pouco provável hiperplasia ou câncer endometrial. Nessa faixa, a conduta conservadora com terapia progestagênica cíclica é a estratégia lógica: o progestágeno na segunda fase do ciclo contrabalança o efeito proliferativo estrogênico, promove diferenciação e descamação organizada do endométrio, regula os ciclos e reduz o risco de evolução para hiperplasia. A abordagem invasiva (histeroscopia, biópsia, histerectomia) fica reservada para quando há espessamento endometrial aumentado, sangramento persistente, sinais de lesão focal, ou falha do tratamento clínico. Anti‑inflamatórios não esteroidais têm papel em sangramentos intensos de origem uterina, mas não tratam a causa endometrial em mulheres com ciclos anovulatórios e fatores de risco para hiperplasia (obesidade, diabetes). Expectar sem terapia pode ser aceitável em ausência de fatores de risco, mas aqui a paciente tem obesidade e diabetes — então é prudente intervir com progestágeno para proteger o endométrio e regular os sangrados.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia vaginal é um procedimento definitivo e deve ser reservado para situações bem estabelecidas: sangramento intratável, doença uterina orgânica refratária a tratamento, ou quando há indicação simultânea (prolapso, tumor maligno confirmado, etc.). No caso apresentado, o endométrio está fino (1,8 mm) e não há evidência de lesão focal ou suspeita de malignidade; portanto retirar o útero seria exagerado e desnecessário, com riscos cirúrgicos altos especialmente em paciente obesa e com comorbidades.

Alternativa B: INCORRETA. Ácido mefenâmico (AINE) pode reduzir perda menstrual por ação antifibrinolítica/antiinflamatória e é útil em menorragia e dismenorreia, mas não corrige a anovulação nem protege o endométrio em ciclos irregulares anovulatórios. Como a paciente tem fatores de risco para hiperplasia (obesidade, diabetes) e o objetivo é normalizar o ciclo e prevenir proliferação endometrial, AINE isolado não é a opção mais adequada.

Alternativa C: CORRETA. Progesterona de 2ª fase — ou seja, progestagênio cíclico administrado na fase lútea — é a conduta mais indicada aqui. Atua interrompendo a estimulação estrogênica contínua em ciclos anovulatórios, provoca diferenciação e descamação ordenada do endométrio, regula o sangramento e reduz risco de hiperplasia. Na prática, costuma‑se prescrever progestágeno oral nos últimos 10–14 dias do ciclo ou regimes equivalentes; a escolha do agente e esquema depende do quadro clínico e tolerabilidade, mas o princípio é esse. Dado o endométrio fino (1,8 mm) e a ausência de sinais de alarme, essa é a opção terapêutica de escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Histeroscopia é indicada quando há suspeita de lesão focal (pólipo, mioma submucoso), sangramento persistente apesar de tratamento clínico, ou quando a imagem complementar mostra espessamento endometrial preocupante. Com endométrio de 1,8 mm e quadro compatível com anovulação funcional, a histeroscopia seria desnecessária como primeira medida.

Alternativa E: INCORRETA. Expectante pura poderia ser considerada em paciente de baixo risco sem sintomas significativos, porém nesta mulher há obesidade e diabetes — fatores que aumentam o risco de hiperplasia endometrial em contextos de anovulação. Por isso, o pulo do gato é intervir com progestágeno cíclico em vez de apenas observar.

Resposta: Alternativa C