Dica do autor: A fissura anal é uma lesão linear da mucosa do canal anal, geralmente localizada na linha média posterior em adultos. O quadro clássico é dor muito intensa durante a evacuação, que pode persistir por minutos a horas depois — o que faz o paciente segurar, evitando evacuar e piorando a constipação. Com o tempo, lesões crônicas formam um plicoma (ou tag) sentinela na margem anal distal, geralmente em posição posterior (correspondente a “18 horas” no exame). Há espasmo do esfíncter anal interno que mantém a dor e prejudica a cicatrização, por isso o tratamento inicial é conservador (fibra, hidratação, laxantes, analgésicos) e terapias tópicas que reduzem o tônus esfincteriano (nitroglicerina, nifedipino tópico) ou, nos casos refratários, toxina botulínica ou esfincterotomia lateral interna. O pulo do gato no diagnóstico é bater o olho: dor pós-evacuatória intensa + constipação + tag sentinela posterior = fissura crônica.

Alternativa A: INCORRETA. Fístula perianal costuma resultar de um abscesso prévio e se manifesta por saída crônica de secreção purulenta ou fecal por um orifício cutâneo, às vezes com dor localizada, mas não produz tipicamente dor aguda e prolongada após a evacuação nem plicoma sentinela na linha média posterior. A fístula tem trajeto entre um orifício interno no canal anal e um externo na pele, o que não está descrito no caso.

Alternativa B: INCORRETA. Doença hemorroidária frequentemente causa sangramento vermelho vivo, sensação de volume ou prolapso e prurido; dor só é marcante quando há trombose ou estrangulamento. Hemorroidas internas não costumam explicar um plicoma sentinela posterior associado a dor pós-evacuatória tão intensa e prolongada como o descrito.

Alternativa C: CORRETA. Fissura anal é a explicação clássica para dor intensa durante e após a defecação, especialmente em paciente constipado, e a presença de plicoma (tag) sentinela às 18 horas é típica da fissura crônica localizada na linha média posterior. O diagnóstico é clínico e o manejo segue medidas para aliviar a dor, tratar a constipação e reduzir o espasmo do esfíncter, com escalonamento terapêutico conforme resposta.

Alternativa D: INCORRETA. Abscesso perianal causa dor contínua, intensa e frequentemente pulsações, associado a tumefação, eritema e, às vezes, febre — quadro mais de infiltração/inflamação aguda do que dor exclusivamente pós-evacuatória. No exame espera-se massa fluctuante ou endurecimento quente, não um plicoma sentinela isolado.

Alternativa E: INCORRETA. Trombose hemorroidária provoca dor súbita e muito intensa com nódulo azulado na margem anal, visível e palpável, mas é um evento agudo e não costuma evoluir com plicoma sentinela característico de fissura crônica. Além disso, a dor de trombose é contínua e localizada no nódulo trombosado, não necessariamente a típica queimação pós-evacuatória prolongada.

Resposta: Alternativa C