Dica do autor: A mulher de 49 anos com sangramento uterino anormal crônico e ciclos irregulares entra no contexto típico da perimenopausa, período em que a função ovariana começa a falhar de forma intermitente. O pulo do gato é lembrar que, na perimenopausa, as anovulações são frequentes: há flutuações hormonais marcantes com queda relativa da progesterona e dominância estrogênica relativa, o que provoca ciclos irregulares, episódios de hipermenorreia e sangramentos intermitentes. A imagem mostra nódulos subserosos, que explicam mais sintomas compressivos ou volumétricos do que sangramentos intensos — os miomas submucosos é que costumam causar menorragia. Endometriose tem quadro mais de dor pélvica cíclica, e adenomiose costuma causar útero aumentado, globoso, com dor e menorragia em mulheres multiparas, não tanto em nulíparas, e seu padrão eco costuma ser heterogeneidade do miométrio e cistos miometriais, não nódulos subserosos isolados. Em resumo: pese sempre idade + padrão menstrual + imagem: aos 49 anos, ciclos irregulares e hipermenorragia de longa data apontam perimenopausa como hipótese principal, lembrando que toda paciente >45 com sangramento anormal merece investigação para afastar hiperplasia ou neoplasia endometrial (amostragem endometrial) antes de fechar diagnóstico definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Miomas uterinos são causa muito comum de sangramento uterino anormal, mas o detalhe aqui é o tipo anatômico dos miomas: subserosos, como descrito, raramente causam hipermenorreia; os maiores culpados pelo sangramento são os miomas submucosos ou aqueles que distorcem a cavidade endometrial. Além disso, a idade da paciente e o padrão de ciclos irregulares por dois anos casam melhor com disfunção ovulatória da perimenopausa do que com os miomas subserosos como causa principal.

Alternativa B: INCORRETA. Endometriose costuma se manifestar por dor pélvica cíclica, dismenorreia progressiva, dor à relação e, em alguns casos, infertilidade. O sangramento uterino anormal não é a característica dominante, e a ultrassonografia geralmente mostra sinais diferentes (endométriomas ovarianos, lesões profundas) quando presente em grau significativo. Além disso, a paciente tem ovários normais à US e o principal sintoma é alteração do padrão menstrual ao longo de dois anos, o que não aponta para endometriose como hipótese principal.

Alternativa C: INCORRETA. Adenomiose pode causar dismenorreia e menorragia e costuma ocorrer em mulheres na faixa reprodutiva tardia; entretanto, é mais comum em multíparas e está associada a útero difusamente aumentado e miométrio heterogêneo com pequenas cistos na ecografia. No caso, a paciente é nuligesta e apresenta nódulos subserosos bem delimitados — achado que não é típico de adenomiose — e o histórico de ciclos irregulares por dois anos converge mais para perimenopausa.

Alternativa D: CORRETA. Perimenopausa é a hipótese principal: a partir dos 40–50 anos há aumento da ocorrência de anovulações, que provoca irregularidade dos ciclos e episódios de sangramento intenso por desequilíbrio estrogênio/progesterona. O cenário clínico (idade, duração do quadro, irregularidade e hipermenorreia) casa melhor com disfunção ovulatória perimenopáusica, mesmo havendo miomas subserosos que são achado concomitante, mas não explicam o padrão de sangramento.

Resposta: Alternativa D