Dica do autor: Cefaleia em trovoada (thunderclap headache), descrita como a “pior dor da vida”, de início súbito, associada a vômitos, rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9), rigidez de nuca, hipertensão arterial e bradipneia (sugestiva de hipertensão intracraniana — HIC) configura um quadro altamente sugestivo de hemorragia subaracnóidea (HSA).

Regra de ouro: NUNCA realizar punção lombar sem tomografia de crânio prévia em pacientes com suspeita de HIC. O risco é a herniação cerebral (especialmente tonsilar), evento frequentemente fatal.

A TC de crânio sem contraste é o primeiro exame e apresenta sensibilidade de até 98% nas primeiras 12 horas para detecção de HSA. Se a TC for negativa, mas a suspeita clínica permanecer alta, a punção lombar (pesquisa de xantocromia) é o próximo passo — sempre após excluir efeito de massa.

Alternativa A: INCORRETA. A punção lombar imediata é contraindicada em paciente com rebaixamento do nível de consciência e suspeita de HIC, devido ao risco de herniação cerebral fatal.

Alternativa B: CORRETA. A TC de crânio sem contraste deve ser realizada imediatamente, sendo o exame inicial de escolha na suspeita de HSA. A punção lombar só deve ser feita após TC negativa, se ainda houver dúvida diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Administrar benzodiazepínico e observar é conduta inadequada, pois atrasa o diagnóstico de uma condição potencialmente fatal que exige abordagem urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a pressão arterial de forma agressiva pode comprometer a perfusão cerebral, especialmente em contexto de HIC (reflexo de Cushing).

Alternativa E: INCORRETA. A hiperventilação prolongada causa vasoconstrição cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral e podendo levar à isquemia. Seu uso é apenas temporário em situações de herniação iminente.

Resposta: Alternativa B