Dica do autor: a digoxina é um dos exemplos mais clássicos de fármaco com índice terapêutico estreito, ou seja, existe uma margem muito pequena entre a dose eficaz e a dose tóxica. Em pacientes idosos, essa sensibilidade é ainda mais crítica. Isso ocorre porque o envelhecimento está associado a redução da taxa de filtração glomerular (TFG), mesmo quando os níveis de creatinina parecem normais, devido à diminuição da massa muscular. Como a digoxina é excretada principalmente pelos rins, qualquer comprometimento da função renal pode resultar em acúmulo do fármaco e aumento da sua meia-vida, favorecendo quadros de toxicidade. Além disso, alterações na distribuição corporal (com menor massa magra e volume de água corporal) também impactam a farmacocinética da digoxina, um fármaco hidrossolúvel. Diante disso, o monitoramento regular dos níveis séricos e o ajuste da dose pela função renal são medidas essenciais para evitar intoxicações em pacientes idosos, especialmente aqueles com insuficiência renal.

Alternativa A: CORRETA. A eliminação da digoxina ocorre predominantemente por via renal, e em pacientes com depuração renal reduzida, como nos casos de insuficiência renal crônica, há acúmulo do fármaco no organismo. Isso resulta em níveis plasmáticos elevados e risco aumentado de toxicidade, o que justifica os sinais clínicos apresentados no enunciado, como bradicardia, náuseas, confusão mental e alterações visuais. Trata-se do mecanismo mais diretamente relacionado ao quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A digoxina não se liga irreversivelmente aos receptores cardíacos. Sua ação se dá pela inibição reversível da Na⁺/K⁺-ATPase, o que aumenta o cálcio intracelular e melhora a contratilidade cardíaca. A toxicidade está mais relacionada ao acúmulo plasmático e tecidual por falha na eliminação, e não por uma suposta ligação irreversível aos receptores.

Alternativa C: INCORRETA. O metabolismo hepático de fase I, que envolve reações mediadas pelo sistema do citocromo P450, tende a diminuir com a idade, e não a aumentar. Além disso, a digoxina não é metabolizada de forma significativa no fígado, sendo eliminada de forma quase exclusiva pelos rins. Portanto, esta alternativa não condiz com a farmacocinética da digoxina, tampouco com as alterações farmacológicas da senilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Nos idosos, ocorre redução do volume de distribuição dos fármacos hidrossolúveis, como a digoxina, devido à diminuição da água corporal total e da massa magra. Isso, inclusive, aumenta a concentração plasmática do fármaco. Portanto, o volume de distribuição não aumenta e não é a causa primária da toxicidade observada no caso clínico.

Alternativa E: INCORRETA. A biodisponibilidade oral da digoxina não é significativamente afetada pela insuficiência renal. O problema farmacocinético mais relevante nesses casos é a eliminação renal comprometida, e não a absorção gastrointestinal. Assim, essa alternativa apresenta um erro conceitual importante.

Resposta: Alternativa A

Referências:

• Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13ª edição. AMGH, 2018.
• Katzung, B. G., & Trevor, A. J. Farmacologia básica e clínica. 14ª edição. McGraw Hill, 2019.
• UpToDate. Digitalis (digoxin) toxicity. Wolters Kluwer, acesso institucional, 2024.
• Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Diretriz de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Atualização 2022.