Dica do autor: Em mulher em idade reprodutiva tardia (48 anos) com atraso menstrual e dor em baixo ventre, o primeiro movimento é sempre afastar gravidez — a história sexual ativa e ausência de contracepção tornam o teste de gravidez (beta-hCG qualitativo) mandatório e rápido. Depois disso, pense em causas que provocam dor pélvica associada a alteração do ciclo: gravidez ectópica ou abortamento em evolução cursam com amenorreia seguida de cólicas; cistos ovarianos podem gerar dor súbita ou subaguda por tensão, ruptura ou torção e às vezes alterar o ciclo (especialmente cistos funcionais); na perimenopausa há aumento de ciclos anovulatórios e períodos de amenorreia intermitente devido à queda da reserva ovariana — sintoma vasomotor pode não estar presente no início. Já os miomas uterinos têm comportamento diferente conforme a localização: submucoso e intramural alteram sangramento e podem provocar cólicas; subseroso fica na superfície externa do útero e, na maioria das vezes, causa sintomas compressivos (dor pela massa, sensação de peso) e raramente alterações do padrão menstrual. O pulo do gato: para triagem imediata peça teste de gravidez e, dependendo do resultado, ultrassonografia pélvica para diferenciar cisto ovariano, aborto retido/ectópico ou mioma, e dosagem hormonal (FSH) se a suspeita for perimenopausa.

Alternativa A: INCORRETA. Cisto ovariano é uma hipótese plausível. Cistos funcionais (folicular ou corpo lúteo) ocorrem em mulheres em idade reprodutiva, podem cursar com amenorreia temporária e dor pélvica por tensão, ruptura ou torção. Na prática, um cisto pode mimetizar quadro de urgência ginecológica e é facilmente pesquisado por US transvaginal.

Alternativa B: INCORRETA. Aborto (ou abortamento em evolução) também entra no raciocínio diferencial quando há amenorreia seguida de cólica pélvica. Paciente sem sangramento visível ainda pode estar cursando aborto incipiente ou abortamento retido; por isso, teste de gravidez + US são fundamentais para confirmar/afastar essa possibilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Perimenopausa é uma causa muito provável em mulher de 48 anos. Nessa fase ocorrem ciclos anovulatórios, amenorreia por meses e queixas variáveis — e nem sempre há fogachos no início. Logo, não é exceção ao diagnóstico; é, pelo contrário, uma das hipóteses que devemos considerar.

Alternativa D: CORRETA. Mioma subseroso é a exceção. Por ficar na superfície externa do útero, o subseroso tende a provocar sintomas por massa (dor localizada, sensação de pressão, compressão de órgãos adjacentes) e raramente altera o padrão menstrual de forma significativa. Ou seja, num quadro de amenorreia de 2 meses com cólicas, o mioma subseroso é a hipótese menos compatível.

Resposta: Alternativa D