Dica do autor: O derrame pleural sanguinolento (ou hemorrágico, dependendo da quantidade de sangue) costuma refletir processos que lesam ou invadem vasos pleurais: neoplasias malignas que friam a pleura, infarto pulmonar por embolia com necrose do parênquima e pleura, infecções granulomatosas como a tuberculose em fases mais agudas e traumas/iatrogenias. Na prática clínica, o pulo do gato é lembrar que insuficiência cardíaca congestiva gera derrame pleural transudativo, geralmente seroso, bilateral e sem sangue em quantidade significativa. Quando o líquido está claramente sanguinolento, o clínico deve priorizar investigação para malignidade, embolia pulmonar com infarto, tuberculose, trauma ou procedimento recente; só raramente atribui-se sangue a causas cardíacas isoladas.

Alternativa A: CORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva tipicamente causa derrame pleural transudativo, de aspecto seroso e pálido, bilateral e proporcional ao grau de congestão venosa. Não é causa habitual de derrame sanguinolento. Se houver sangue em quantidade relevante, é necessário buscar outras etiologias (neoplasia, embolia, trauma, procedimentos), ou pensar em complicações coexistentes.

Alternativa B: INCORRETA. Tumores malignos pleurais (primários ou, mais comumente, metastáticos) são uma das causas mais frequentes de derrame pleural sanguinolento. A invasão tumoral de vasos pleurais e a neoangiogênese friável explicam a presença de sangue no líquido. Quando o líquido é hemorrágico, a investigação oncológica tem prioridade.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia pulmonar que evolui com infarto pulmonar pode produzir derrame pleural sanguinolento ou hemorragiforme por necrose do parênquima e comprometimento pleural. Esse quadro costuma cursar com dor pleurítica, hemoptise ocasional e exsudato com hemácias.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose pleural frequentemente causa derrame exsudativo que pode ter aspecto serossanguinolento, principalmente nas fases iniciais da reação pleural. A presença de sangue no líquido pleural não exclui TB; por isso, em áreas endêmicas ou com suspeita clínica, a tuberculose deve ser considerada.

Resposta: Alternativa A