Dica do autor: Tosse crônica seca em adulto com exame e radiografia de tórax sem alterações pede que a gente pense fora do pulmão estrutural: o pulo do gato aqui é lembrar de causas extrapulmonares e iatrogênicas. Inibidores da ECA, como enalapril, são clássicos por provocar tosse seca persistente — o mecanismo envolve acúmulo de bradicinina e peptídeos vasoativos que sensibilizam vias aferentes da tosse. A suspensão do medicamento costuma clarificar o diagnóstico: se a tosse desaparecer em semanas a poucos meses após a troca por outro anti-hipertensivo (bloqueador de canais de cálcio ou BRA), confirma-se a suspeita. Outras hipóteses (asma, DRGE, DPOC) têm pistas clínicas próprias — sibilos, variação diurna, sintomas refluxo, tabagismo ou exposição — e demandam testes direcionados (espirometria, avaliação do refluxo), mas não são prioridade quando o paciente está em uso crônico de inibidor da ECA e não apresenta sinais sugestivos de doença pulmonar ativa. Exames invasivos como broncoscopia só entram quando há hemoptise, imagem anormal ou suspeita de neoplasia/infeção que não se esclarece.

Alternativa A: INCORRETA. A asma pode se apresentar tardiamente, sim, e a espirometria é o exame indicado quando há suspeita; porém, no cenário apresentado faltam sinais típicos (sibilância, variação de sintomas, história atópica) e a radiografia normal com quadro de tosse seca crônica em paciente usando enalapril aponta mais para efeito colateral medicamentoso. Antes de sair pedindo espirometria como primeira atitude, é mais sensato avaliar medicações que causam tosse.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da opção sobre asma — a mesma justificativa vale. Não há achados clínicos que favoreçam fortemente asma e, na prática, a hipótese de tosse por inibidor da ECA deve ser considerada precocemente em quem usa enalapril.

Alternativa C: INCORRETA. A doença do refluxo pode sim causar tosse crônica, mas a investigação inicial não é rotineiramente endoscopia digestiva alta; além disso, o paciente nega sintomas de refluxo (pirose, regurgitação) e não há sinais de complicação que justifiquem endoscopia. Quando suspeita-se refluxo como causa de tosse, opta-se por abordagem clínica e, se necessário, testes funcionais (pHmetria) ou prova terapêutica antes de endoscopia.

Alternativa D: INCORRETA. Repetição da opção sobre DRGE com indicação de endoscopia — igualmente incorreta pelos mesmos motivos: ausência de queixas típicas e a endoscopia não é o exame diagnóstico inicial para tosse atribuída a refluxo sem sinais de alarme.

Alternativa E: CORRETA. A explicação é direta: a tosse seca crônica em paciente em uso de enalapril, com exame físico e radiografia sem alterações, é altamente sugestiva de tosse por inibidor da ECA. A conduta prática é suspender o enalapril e substituir por alternativa antihipertensiva (por exemplo, um bloqueador de canal de cálcio como anlodipino ou um BRA). A resolução da tosse após a mudança confirma o diagnóstico. Essa abordagem evita exames desnecessários e é segura, desde que o controle pressórico seja mantido.

Resposta: Alternativa E