Dica do autor: O caso em questão trata de uma paciente de 42 anos com sangramento uterino anormal (SUA) crônico, atribuído à leiomiomatose uterina múltipla, com útero volumoso (300 cm³) e sintomas importantes que afetam sua qualidade de vida.

A paciente já está em uso de análogos de GnRH há 9 meses, com melhora do sangramento, mas agora apresenta efeitos colaterais hipoestrogênicos (ressecamento vaginal e sintomas vasomotores). O uso prolongado de análogos de GnRH não é recomendado, pois pode levar à perda óssea e efeitos adversos relacionados ao hipoestrogenismo.

O foco da conduta aqui deve estar em duas frentes: controle dos sintomas e redução do volume tumoral/uterino, respeitando as particularidades da paciente, que está em idade reprodutiva, tem HAS e obesidade leve.

O uso de contraceptivo com progestagênio isolado (como o DIU de levonorgestrel ou anticoncepcionais orais de progestagênio) é uma alternativa segura e eficaz para controle do sangramento em pacientes que não desejam engravidar e querem evitar os efeitos adversos dos análogos de GnRH.

Alternativa A: INCORRETA. A histeroscopia cirúrgica está indicada apenas para miomas submucosos sintomáticos ou lesões intracavitárias visíveis. O caso descreve miomas subserosos e intramurais, e não há relato de distorção cavitária na USG. Portanto, essa abordagem não seria eficaz nesse contexto.

Alternativa B: CORRETA. A paciente já está há 9 meses com análogo de GnRH, tempo além do ideal (3–6 meses), e começa a apresentar efeitos adversos do hipoestrogenismo. Assim, a conduta mais apropriada é substituir o análogo por um contraceptivo de progestagênio isolado, como o desogestrel oral ou DIU de levonorgestrel, que pode ajudar no controle do sangramento e estabilizar o crescimento dos miomas.

Alternativa C: INCORRETA. Manter o uso de análogo de GnRH após 9 meses é inadequado e não recomendado devido ao risco de efeitos colaterais, principalmente sobre o metabolismo ósseo e sintomas vasomotores. A própria paciente já apresenta sinais de hipoestrogenismo, o que contraindica a manutenção da medicação.

Alternativa D: INCORRETA. O contraceptivo combinado até pode reduzir sangramento em alguns casos, mas aqui é uma opção menos adequada. Em mulheres com hipertensão arterial, mesmo controlada, os critérios de elegibilidade colocam os métodos combinados em categoria menos favorável, o que pesa ainda mais numa paciente de 42 anos e com obesidade grau 1. Além disso, pode estimular o crescimento dos miomas, devido à ação estrogênica, sendo, portanto, uma opção inadequada neste cenário.

Resposta: Alternativa B