Dica do autor: Na prática, quando o paciente adulto se queixa de diarreia crônica com emagrecimento e anemia, temos que pensar em causas que lesionam o intestino delgado proximal. A tríade diagnóstica da doença celíaca é clínica (diarreia, má-absorção, anemia), sorológica (anticorpos anti-transglutaminase IgA positivos, lembrando sempre avaliar IgA total) e histológica (atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas, compatível com lesão de grau Marsh 3). A positividade de anti‑TTG tem alta sensibilidade e especificidade para doença celíaca em adultos; a biópsia duodenal confirma a atrofia e a hiperplasia criptal. Exames sorológicos associados a p-ANCA e ASCA ajudam a separar a doença inflamatória intestinal (mais ligada ao intestino grosso) — p‑ANCA tende a se associar à retocolite ulcerativa e ASCA à doença de Crohn — mas sua negatividade não exclui completamente IBD; isoladamente, entretanto, não explicaria a atrofia vilositária documentada. No fim das contas, quando bate o trio: sintomas de má absorção, anti‑TTG positivo e alterações histológicas compatíveis, a hipótese de doença celíaca é a que mais se sustenta.

Alternativa A: INCORRETA. A retocolite ulcerativa causa diarreia sanguinolenta, tenesmo e envolve predominantemente o cólon. A endoscopia de cólon mostra mucosa ulcerada, pseudopolipose e inflamação contínua desde o reto; p-ANCA pode estar positivo, mas não há atrofia vilositária do intestino delgado nem positividade de anti‑TTG relacionada a retocolite. Portanto, os achados duodenais e a sorologia tornam essa alternativa inadequada.

Alternativa B: INCORRETA. A doença de Crohn pode acometer qualquer segmento do TGI e causar diarreia crônica, perda de peso e anemia; ASCA pode estar positivo. Porém, o padrão histológico típico não é atrofia difusa de vilosidades com hiperplasia criptal como na doença celíaca — Crohn tende a mostrar inflamação transmural, granulomas (quando presentes), estenoses e lesões saltatórias. Além disso, a sorologia ASCA negativa e a anti‑TTG positiva com atrofia vilositária favorecem celíase em vez de Crohn.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite crônica por etilismo pode causar esteatorreia e diarreia gordurosa por insuficiência pancreática exócrina, com perda de peso. Entretanto, não explica positividade de anti‑TTG nem atrofia vilositária com hiperplasia de criptas na endoscopia digestiva alta. Além disso, o padrão de evacuações por insuficiência pancreática tende a ser voluminous e fecaloide, e o diagnóstico é confirmado por testes de função pancreática ou imagem mostradora de calcificações/alterações estruturais.

Alternativa D: CORRETA. Doença celíaca é a melhor explicação: clínica de diarreia crônica e anemia, anti‑transglutaminase positivos e biópsia com atrofia vilositária e hiperplasia de criptas — quadro clássico. Esses achados histológicos correspondem a lesão avançada (Marsh 3) e, junto com a sorologia positiva, permitem afirmar o diagnóstico. Importante lembrar de confirmar adequação da dieta com glúten antes de interpretar biópsia/anticorpos e considerar dosagem de IgA total para evitar falso‑negativo sorológico.

Alternativa E: INCORRETA. Colite pseudomembranosa (C. difficile) costuma ocorrer após antibioticoterapia e internações, cursa com diarreia aquosa profusa, febre e dor abdominal; endoscopicamente há pseudomembranas no cólon e o diagnóstico baseia‑se na pesquisa de toxinas ou PCR para C. difficile. Não há relação com anti‑TTG positivo nem com atrofia vilositária do intestino delgado, portanto não se ajusta ao caso apresentado.

Resposta: Alternativa D