Dica do autor: Quando o paciente apresenta concentração sérica de T4 livre baixa e TSH que não está elevado — pode estar baixo, normal ou discretamente elevado — o pulo do gato é pensar em hipotireoidismo central (secundário ou terciário). No hipotireoidismo primário a lesão é na tireoide e aí o eixo reage elevando o TSH; quando o problema é hipofisário ou hipotálamo-hipofisário, o TSH é inadequadamente baixo ou inapropriadamente normal diante do T4 baixo. As causas mais comuns incluem adenomas hipofisários (secretantes ou não secretantes com compressão), apoplexia, infiltrações, radioterapia ou cirurgia, além de doenças hipotalâmicas menos frequentes. A investigação inicial objetiva confirmar a disfunção central e buscar sua causa: além de dosar outros eixos hipofisários (cortisol matinal/ACTH, LH/FSH, prolactina, IGF-1) antes de qualquer reposição hormonal, a imagem de escolha é a ressonância magnética de sela túrcica para avaliar hipófise e estruturas adjacentes. Atenção clínica: se houver suspeita de insuficiência adrenal concomitante, trata-se primeiro ou pauta-se a reposição de cortisol antes de iniciar levotiroxina, pois a correção do hipotiroidismo pode precipitar crise adrenal.

Alternativa A: CORRETA. A combinação de T4 livre claramente baixo com TSH que não está elevado (aqui 0,5 mUI/ml) é típica de hipotireoidismo central. A conduta inicial apropriada é investigar a hipófise com ressonância magnética para identificar adenoma, lesão infiltrativa ou outra anormalidade, além de avaliar outros hormônios hipofisários e checar cortisol matinal antes de qualquer reposição tireoidiana.

Alternativa B: INCORRETA. No hipotireoidismo primário por tireoidite de Hashimoto o eixo responde com TSH elevado (habitualmente bem acima do limite superior), mesmo quando o T4 livre está baixo. Além disso, a conduta inicial em primário é realmente introduzir levotiroxina, mas os achados laboratoriais do enunciado não sustentam diagnóstico primário.

Alternativa C: INCORRETA. A terminologia “hipotireoidismo terciário” refere-se a falha do hipotálamo (deficiência de TRH) e é rara; contudo, o tratamento crônico não é rotineiramente com tri-iodotironina (T3). A reposição padrão é levotiroxina (T4). Além disso, a investigação de etiologia central requer avaliação hipofisária, não iniciar diretamente T3.

Alternativa D: INCORRETA. Tireoidite subaguda costuma causar fase inicial de lesão folicular com liberação de hormônios (hipertireoidismo transitório), seguida por hipotireoidismo leve transitório; entretanto, o quadro clássico tem T4/TSH compatíveis com hipertireoidismo na fase aguda e dor cervical. O uso de glicocorticoide é para controlar dor e inflamação na fase subaguda dolorosa, não para tratar um T4 baixo com TSH não elevado como neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Na tireoidite de Riedel (forma rara de tireoidite fibroblástica) o problema é primário da tireoide e, portanto, espera-se TSH elevado nas fases de hipotireoidismo primário. A ultrassonografia pode mostrar infiltração, mas o contexto clínico e laboratorial do caso não apontam para Riedel, e a conduta inicial diante do padrão T4 baixo com TSH não elevado é avaliar hipófise.

Resposta: Alternativa A