Dica do autor: O ponto-chave aqui é a presença de TSH suprimido com T4 livre normal — ou seja, hipertiroidismo subclínico/atividade tiroideana aumentada — associado a um nódulo único. Numa situação dessas o pulo do gato é lembrar que o fluxo diagnóstico muda: quando o TSH está suprimido, o primeiro exame a ser feito para avaliar um nódulo é a cintilografia da tireoide. Isso porque a cintilografia diferencia nódulos “quentes” (funcionantes/autônomos) de nódulos “frios” (não funcionantes). Nódulos quentes raramente são malignos e, se confirmados, direcionam o tratamento para terapias definitivas (iodo radioativo ou cirurgia) ou observação conforme quadro clínico. Já os nódulos frios mantêm indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) conforme critérios ecográficos. Em resumo: com TSH suprimido, primeiro faz cintilografia; a partir do resultado você decide PAAF ou terapia.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar imediatamente com iodo radioativo sem antes imagem funcional não é o caminho. O iodo-131 é uma opção terapêutica definitiva para nódulos funcionantes autônomos, mas é necessário antes confirmar que o nódulo é de fato hipercaptante (quente) na cintilografia. Aplicar terapia ablativa sem confirmar autonomia pode levar a tratar indevidamente um nódulo não-funcionante ou a mascarar indicação cirúrgica.

Alternativa B: CORRETA. Solicitar cintilografia da tireoide é a conduta correta. Com TSH suprimido, a cintilografia é o exame funcional que orienta se o nódulo é autonomamente funcionante (hipercaptante) — pouco sugestivo de malignidade — ou hipocaptante (frio), quando a avaliação citológica passa a ser necessária. Além disso, a cintilografia ajuda a escolher a terapia: iodo radioativo ou cirurgia para adenoma tóxico; se for frio, PAAF e seguimento conforme risco.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar PAAF em um quadro de TSH suprimido não é a primeira escolha. A PAAF é indicada para risco de malignidade em nódulos não funcionantes ou quando os achados ecográficos são suspeitos. Porém, se o TSH está baixo, primeiro faz-se cintilografia; se o nódulo for quente, a PAAF geralmente não é indicada porque a probabilidade de câncer é muito baixa. Só se a cintilografia mostrar captação reduzida (nódulo frio) é que a PAAF entra como passo seguinte conforme tamanho e critérios ecográficos.

Alternativa D: INCORRETA. Introduzir metimazol (antitireoidiano) como primeira conduta também não é o ideal neste cenário. Antitireoidianos podem ser usados para controle sintomático ou preparação pré-operatória, e em alguns casos como terapia temporária, mas não substituem a avaliação funcional inicial para definir se o nódulo é autônomo. Para adenoma tóxico, as terapias definitivas são iodo radioativo ou cirurgia; o metimazol pode ser ponte ou alternativa temporária, mas não é o passo diagnóstico inicial.

Resposta: Alternativa B