Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico do melanoma acral lentiginoso: costuma aparecer em palma, planta ou região periungueal, em pacientes não necessariamente loiros, e frequentemente em asiáticos e negros. É uma lesão pigmentada, com crescimento lento e progressivo, bordas irregulares e heterogeneidade de cor. Na prática, qualquer mancha escura acral que aumenta ao longo de meses a anos merece alto grau de suspeita — a dermatoscopia pode ajudar (padrão de crista/ridge paralelo é sugestivo), mas o exame definitivo é a biópsia excisional ou incisional profunda. Não se deixa pra lá achando que é só trauma ou mancha banal: o atraso no diagnóstico é responsável por achados mais avançados e pior prognóstico. Fique ligado nos sinais de alarme: assimetria, bordas irregulares, variação de cor, aumento progressivo, acometimento periungueal (sinal de Hutchinson) e história em paciente de meia-idade ou idoso.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma por trauma tende a ter história de evento traumático e costuma involuir com o tempo; quando crônico, costuma ser subungueal ou localizado e não demonstra crescimento progressivo por anos sem fase de resolução. Além disso, hematomas têm coloração mais homogênea e não a heterogeneidade e bordas irregulares típicas de melanoma acral. A presença de progressão lenta e ausência de história de trauma tornam essa hipótese menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Onicomicose por fungos atua principalmente na lâmina ungueal, com espessamento, descolamento, fragilidade e coloração amarronzada ou esbranquiçada da unha — não costuma produzir uma mácula hiperpigmentada no leito ou na pele adjacente do primeiro quirodáctilo como a descrita. A imagem e a evolução são mais compatíveis com uma lesão melanocítica do que com alteração fúngica da unha.

Alternativa C: INCORRETA. Pigmentação exógena por contato (como corantes ou substâncias) costuma apresentar história de exposição e a pigmentação geralmente respeita a área de contato, podendo ser removível ou estacionária. A associação específica com shiitake não é típica para uma mácula acral isolada e progressiva por anos. Além disso, pigmentação exógena raramente tem as características clínicas de irregularidade e progressão lenta que levantam tanto a suspeita de melanoma.

Alternativa D: INCORRETA. (quando há cinco alternativas, esta é a quarta) Outra hipótese diagnóstica que poderia ser pensada — mas aqui incorreta — seria uma lesão benigna melanocítica acral (lentigo, nevo acral). Embora nevos acrais existam, eles costumam ser estáveis ao longo do tempo; o crescimento progressivo ao longo de dois anos, associado à idade da paciente e origem étnica, aumenta a probabilidade de uma lesão maligna. Em suma: nevos acrais geralmente não mostram evolução contínua como na imagem apresentada.

Alternativa E: CORRETA. Melanoma lentiginoso acral é a explicação mais plausível: ocorre em acras (palma, planta, região periungueal), é relativamente mais frequente em pacientes asiáticos e em pele mais escura, apresenta-se como mácula pigmentada de crescimento lento, bordas irregulares e heterogeneidade de cor. Clinicamente pode ser confundido com trauma, pigmentação exógena ou infecções, o que demora o diagnóstico. A conduta imediata é considerar biópsia para diagnóstico histopatológico e, se confirmado, estadiamento e tratamento cirúrgico adequado. Dermatoscopia e a busca por sinais como o padrão de crista/ridge paralelo e sinal de Hutchinson ajudam a reforçar a suspeita.

Resposta: Alternativa E