Dica do autor: O que temos aqui é o clássico quadro de transformação de uma enxaqueca episódica para uma cefaleia diária relacionada ao abuso de analgésicos. O pulo do gato é entender que o padrão clínico pode mudar: paciente com história longa de enxaqueca (hemicraniana, pulsátil, náuseas, fotofobia/fonofobia, crises mensais) que passa a utilizar medicação sintomática com frequência elevada tende a desenvolver dor crônica, mais difusa e com caráter tensional. O diagnóstico se baseia na progressão para ≥15 dias de cefaleia por mês, uso regular e excessivo de analgésicos/combinações/opioides por meses, e melhora após suspensão das drogas. Farmacopeias e protocolos clínicos mostram que analgésicos combinados e opioides têm menor limiar para provocar esse quadro (uso em ≥10 dias/mês) enquanto analgésicos simples costumam exigir uso em ≥15 dias/mês para gerar abuso. No fim das contas, o ponto central é reconhecer o padrão de dependência farmacológica como causa da cronificação — isso muda completamente a conduta: retirada da medicação ofensora, manejo dos sintomas de abstinência e início de terapia preventiva adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia intracraniana costuma apresentar sinais ou sintomas focais progressivos, alteração do padrão mental, crises convulsivas recentes ou sinais de alarme no exame neurológico; além disso, a história aqui é de longa data com evolução típica de cefaleia primária seguida de uso excessivo de analgésicos. O exame neurológico está normal e não há sinais de alerta (piora rapidamente progressiva com déficit focal, vômitos em jato isolados, alterações de personalidade, perda ponderal inexplicada), portanto neoplasia é pouco provável como explicação principal do quadro atual.

Alternativa B: INCORRETA. Enxaqueca crônica — definida quando o paciente tem ≥15 dias de cefaleia por mês por mais de 3 meses, com pelo menos 8 dias com características migranosas — pode até coexistir com abuso de analgésicos. Contudo, no contexto desta questão a mudança do padrão (de crises mensais migranosas para cefaleia diária bilateral em aperto) somada ao uso diário de combinações e opioide aponta para cefaleia secundária ao abuso. Vale lembrar que quando há abuso de medicação, a classificação mais apropriada é a de cefaleia por uso excessivo de analgésicos; rotular simplesmente como enxaqueca crônica perde o aspecto etiológico essencial para a conduta (retirada de drogas).

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa descreve exatamente o que chamamos de cefaleia crônica diária por abuso de analgésico (ou cefaleia por uso excessivo de medicação): paciente com história prévia de cefaleia primária que passa a usar medicamentos sintomáticos com frequência alta (no caso, analgésicos combinados com cafeína e opioide), desenvolvendo dor ≥15 dias/mês com caráter mais bilateral e em aperto. O perfil farmacológico da paciente (uso diário de combinações e de tramadol) tem alto potencial de cronificação. A conduta inicial é suspender os medicamentos ofensores (com plano de desmame quando há opioide), oferecer tratamento sintomático de curta duração e instituir profilaxia apropriada para a cefaleia de base.

Alternativa D: INCORRETA. Cefaleia tensional episódica ou crônica costuma ser bilateral e em aperto, de intensidade leve a moderada, mas não explica a história pregressa de enxaqueca clássica com crises mensais nem o claro vínculo temporal com uso diário de analgésicos e opioide. Além disso, a cefaleia por abuso de medicação frequentemente adquire exatamente esse caráter tensional, o que pode confundir à primeira vista — por isso é importante bater o olho na história do uso medicamentoso para distinguir causas primárias de secundárias.

Resposta: Alternativa C