Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro clínico granulomatoso com manifestações sistêmicas e hipercalcemia por excesso de calcitriol. Sarcoidose costuma atingir adultos jovens a de meia-idade, cursando com tosse crônica, fadiga, febrícula, alterações cutâneas e manifestações osteoarticulares; na imagem torácica é muito comum ver linfadenopatia hilar bilateral e infiltrado intersticial. Fisiologicamente, macrófagos ativados nos granulomas expressam 1α-hidroxilase de forma independente do controle pelo PTH, convertendo 25‑OH vitD em 1,25(OH)2 vitD (calcitriol) em excesso, o que aumenta a absorção intestinal de cálcio e provoca hipercalcemia e hipercalciúria. Laboratorialmente isso se traduz em calcitriol elevado (como neste caso), PTH suprimido e frequentemente insuficiência renal por desidratação e nefrocalcinose. O manejo agudo da hipercalcemia grave começa com reidratação EV vigorosa para corrigir a hipovolemia e aumentar a excreção renal de cálcio; na hipercalcemia por doença granulomatosa, os glicocorticoides reduzem a atividade da 1α‑hidroxilase e a produção de calcitriol, sendo a terapêutica anti-inflamatória de escolha. Bisfosfonatos e diuréticos de alça têm papel em cenários específicos (hipercalcemia maligna ou refratária) mas não são a primeira medida em sarcoidose ativa com calcitriol alto. Bater o olho nos achados sistêmicos + 1,25(OH)2 vitD aumentado já direciona para sarcoidose e não para hipercalcemia por PTHrP/ectopia tumoral.

Alternativa A: INCORRETA. Propõe neoplasia pulmonar com secreção ectópica de PTH e uso imediato de pamidronato + furosemida. Primeiro, secreção ectópica de PTH é raríssima; o mecanismo tumoral mais comum é PTHrP (proteína similar ao PTH), não PTH verdadeiro. Além disso, hipercalcemia por PTHrP tende a apresentar calcitriol normal ou baixo, ao contrário do valor muito alto de 1,25(OH)2 vitD3 deste caso. O tratamento sugerido (pamidronato + furosemida) pode ser útil em hipercalcemia maligna estabelecida, mas não é a primeira linha em paciente com sinais de desidratação e calcitriol elevado: hidratação EV e correção volêmica vêm antes, e glucocorticoide é mais eficaz na hipercalcemia por doença granulomatosa.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma neoplasia pulmonar com produção de PTH‑like (PTHrP) e hidratação IV vigorosa. Embora PTHrP seja uma causa comum de hipercalcemia neoplásica, o perfil laboratorial esperado seria PTH suprimido e 1,25(OH)2 vitD baixo/normal — não um calcitriol muito elevado como visto aqui. Além disso, os achados sistêmicos (lesões cutâneas, artrite, radiografia típica) e a faixa etária favorecem sarcoidose, não uma neoplasia primária pulmonar produtora de PTHrP.

Alternativa C: CORRETA. Sarcoidose explicaria a tosse crônica, febre baixa, alterações cutâneas e poliartrite, além da radiografia sugestiva. O mecanismo fisiopatológico chave é a expressão aumentada de 1α‑hidroxilase por macrófagos dos granulomas, levando a produção excessiva de 1,25(OH)2 vitD e hipercalcemia. Diante de hipercalcemia com sinais clínicos (confusão, fraqueza, desidratação, creatinina elevada) a primeira medida é hidratação EV vigorosa para restaurar volume e aumentar excreção renal de cálcio; em seguida, em hipercalcemia por sarcoidose, corticoterapia é indicada para reduzir a produção de calcitriol pelos granulomas.

Alternativa D: INCORRETA. Propõe sarcoidose com secreção ectópica de PTH pelos granulomas e uso inicial de pamidronato + furosemida. Granulomas não secretam PTH; o erro conceitual aqui é confundir PTH com a produção de 1,25(OH)2 vitD pelos macrófagos. Além disso, pamidronato e diurético de alça podem ser úteis em hipercalcemia grave/refratária, mas não substituem a hidratação inicial e, no caso da sarcoidose, os glicocorticoides são a terapia que atua sobre a causa (reduzindo a 1α‑hidroxilase). Portanto essa alternativa mistura incorreções de mecanismo e manejo.

Alternativa E: INCORRETA. Repetição da ideia de neoplasia com secreção ectópica de PTH e indicação de pamidronato/furosemida. Como nas alternativas A e B, o perfil laboratorial com 1,25(OH)2 vitD elevado não bate com hipercalcemia por PTH ectópico/PTHrP, e a primeira atitude na urgência é correção volêmica. Em suma, essa opção ignora o sinal mais importante do caso: calcitriol alto por atividade granulomatosa.

Resposta: Alternativa C