Dica do autor: Estamos diante de um quadro clássico de leucemia aguda com hipercelularidade leucocitária (260.000/mm3 com 85% de blastos), anemia grave e trombocitopenia profunda, associado a febre e sinais de instabilidade hemodinâmica. O manejo inicial precisa priorizar suporte hemodinâmico (ABC), controle de infecção presumida (tratamento empírico imediato para sepse/sepse neutropênica), correção das carências transfusionais e prevenção/controle da síndrome de lise tumoral. Transfusões em pacientes com neoplasia hematológica devem ser com hemocomponentes irradiados e filtrados (reduzem risco de doença do enxerto contra hospedeiro transfusional e reações aléricas). Hemoglobina de 4,8 g/dL obriga transfusão de concentrados de hemácias; plaquetas em 7.000/mm3 com sangramento mucoso justificam transfusão de plaquetas. Em paciente febril e gravemente neutropênico ou com leucemia aguda em choque, início imediato de antibiótico de amplo espectro com atividade anti-pseudomonas (cefepime é escolha padrão) é mandatório; adição de vancomicina fica indicada quando há instabilidade hemodinâmica grave, sinais de infecção por cocáceas Gram-positivas (linha central, celulite, mucosite) ou sinais de choque — aqui, a hipotensão e a gengivorragia/epistaxe tornam razoável sua associação inicial. Hidratação agressiva (soro fisiológico 30 mL/kg) e profilaxia de lise tumoral (alopurinol, monitorização de eletrólitos, considerar rasburicase se uricemia alta) são parte do pacote inicial. Fique ligado: com leucócitos tão altos e sintomas respiratórios, há risco de leucostase — considerar redução de leucócitos com hidroxureia e/ou aférese emergente; porém, nas primeiras medidas imediatas o foco é suporte, antibiótico empírico, transfusões e prevenção da lise tumoral.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa reúne as ações essenciais de emergência: transfusão de concentrados de hemácias e de plaquetas irradiadas e filtradas (indicação clara pelos valores laboratoriais e sangramento), antibiótico de amplo espectro com cefepime, cobertura adicional para Gram-positivos (vancomicina) dada a instabilidade, reposição volêmica com soro fisiológico 30 mL/kg para manejo inicial do choque, antipirético e profilaxia de lise tumoral com alopurinol. É o pacote terapêutico imediato mais adequado enquanto se avalia necessidade de aférese/leucoredução e terapêutica antineoplásica definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Falta transfusão de plaquetas — em paciente com plaquetas em 7.000/mm3 e sangramento ativo, a transfusão de plaquetas é mandatória. Também omite vancomicina e alopurinol; mesmo que a vancomicina seja condicionada a sinais específicos, a presença de choque e mucosite/hemorragia mucosa justifica sua associação inicial. Portanto, insuficiente como conduta imediata completa.

Alternativa C: INCORRETA. Traz transfusão apenas de plaquetas, piperacilina/tazobactam, vancomicina, noradrenalina e alopurinol — falta transfusão de hemácias, o que é imperativo diante de Hb 4,8 g/dL. Além disso, embora pip/tazo seja uma opção válida para sepse, a ausência de reposição volêmica inicial documentada (bolus de cristaloide 30 mL/kg) e a omissão das hemácias tornam a proposta inadequada. Noradrenalina só se faz necessária caso a hipotensão seja refratária à ressuscitação volêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Inclui hemácias e plaquetas e cobertura com pip/tazo + vancomicina e noradrenalina, mas não contempla profilaxia da lise tumoral (alopurinol) nem explicita a ressuscitação volêmica inicial com bolus de 30 mL/kg. A ausência de medidas para prevenir/economizar a síndrome de lise tumoral é uma falha importante em leucemia de alta massa tumoral; além disso, vasopressor sem tentativa prévia adequada de reposição hídrica não é o primeiro passo.

Alternativa E: INCORRETA. Propõe transfusão apenas de plaquetas com cefepime, vancomicina, hidratação e alopurinol — novamente falha ao não incluir transfusão de hemácias, o que é crítico ante Hb 4,8 g/dL e sintomas de hipoperfusão. Portanto, insuficiente como conduta inicial completa.

Resposta: Alternativa A