Dica do autor: O objetivo no manejo da artrite reumatoide é alcançar e manter remissão clínica ou, quando isso não for possível, doença de baixa atividade, com o menor uso possível de corticosteroide. O DAS28 = 2,1 indica remissão franca (valor < 2,6). Corticoides orais têm papel importante no controle sintomático e como ponte, mas seu uso crônico em doses ≥ 5–7,5 mg/dia aumenta risco de infecção, osteoporose, hipertensão, diabetes e outros eventos adversos. Assim que o paciente alcança remissão estabelecida, o pulo do gato é reduzir gradualmente a prednisona até a menor dose possível, preferencialmente interrompê-la, mantendo os DMARDs de base (no caso, metotrexato) para preservar a remissão. A redução deve ser individualizada e feita de forma lenta para evitar rebound; não há necessidade de intensificar a terapia modificadora de doença enquanto a doença estiver controlada e o paciente estiver tolerando bem o metotrexato.

Alternativa A: CORRETA. Reduzir a prednisona e manter as demais medicações nas mesmas doses é a conduta adequada quando o paciente está em remissão (DAS28 2,1). Mantém-se o metotrexato como DMARD de manutenção e o ácido fólico; o corticosteroide deve ser reduzido gradualmente visando suspensão ou queda para a menor dose possível, por causa dos riscos do uso crônico. Fique ligado: a redução deve ser feita de forma escalonada e individualizada, monitorando sinais de recidiva.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do metotrexato não é necessário com doença em remissão. Escalonar ou trocar DMARDs é indicado quando há atividade persistente ou falha terapêutica; aqui, a terapêutica de base está funcionando. Aumentar MTX só traria mais toxicidade sem benefício esperado.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a dose da prednisona em paciente em remissão é contraproducente. Esse raciocínio só faria sentido em quadro de atividade aumentada ou crise aguda. Elevar corticosteroide expõe a paciente a efeitos adversos desnecessários sem ganhos em controle da doença já estabelecido.

Alternativa D: INCORRETA. Manter todas as medicações nas mesmas doses poderia até ser aceitável a curto prazo, mas perde-se a oportunidade de retirar/taper o corticosteroide. A manutenção indefinida de prednisona 15 mg/dia não é recomendada quando há remissão, por causa do perfil adverso a longo prazo.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar metotrexato por leflunomida não se justifica em paciente com doença controlada e boa tolerância ao MTX. Mudanças de DMARD são reservadas para intolerância, contraindicação ou falha terapêutica; trocar por trocar pode provocar perda de controle ou efeitos colaterais desnecessários.

Resposta: Alternativa A