Dica do autor: Quando a mãe tem sorologia com IgM positivo e IgG de baixa avidez na gestação precoce, o diagnóstico é altamente sugestivo de infecção recente por Toxoplasma. O pulo do gato aqui é lembrar que, nas primeiras semanas, o objetivo inicial é reduzir a chance de transmissão placentária usando espiramicina, que se concentra na placenta e tem boa capacidade de reduzir a transmissão, mas praticamente não atravessa o feto — logo, protege o conceptus antes de sabermos se o feto já foi contaminado. A investigação fetal só fica confiável um pouco mais tarde: a pesquisa direta por T. gondii no líquido amniótico por PCR é o exame que confirma infecção fetal, porém tem melhor sensibilidade e valor preditivo quando feita a partir de 18 semanas de gestação e pelo menos 4 semanas após a provável data da infecção materna. Se o PCR do líquido amniótico for positivo, o tratamento muda para a combinação que realmente atravessa a barreira placentária e trata o feto (pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico). Até a confirmação fetal, dar pirimetamina na 1ª trimestre é contraindicado por risco teratogênico e hematológico; portanto, não sai por aí usando a terapia específica precoce sem confirmação. Ultrassonografia é útil no seguimento, mas alterações tardias podem demorar a aparecer; assim, o raciocínio correto é: proteger a placenta com espiramicina, programar amniocentese/PCR no momento adequado e só intensificar para esquema que trata o feto se houver evidência de infecção fetal.

Alternativa A: INCORRETA. Dar apenas espiramicina até o final da gravidez ignora a etapa diagnóstica do feto. Espiramicina é indicada inicialmente para reduzir transmissão, mas se o feto estiver infectado será necessário mudar para pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico, que tratam a infecção fetal. Manter só espiramicina sem investigar com PCR do líquido amniótico pode atrasar o tratamento adequado do feto.

Alternativa B: INCORRETA. Asociar desde o início espiramicina com sulfadiazina e pirimetamina não é a conduta adequada na 10ª semana. Pyrimethamine é potencialmente teratogênico e causa supressão medular; por isso é evitado no 1º trimestre. A combinação com sulfadiazina só é empregada quando há confirmação ou forte suspeita de infecção fetal, não como terapia empírica imediata na gestante precoce.

Alternativa C: CORRETA. Esta é a conduta correta: iniciar espiramicina para diminuir o risco de transmissão placentária e programar investigação fetal por PCR no líquido amniótico no tempo certo (idealmente ≥18 semanas e pelo menos 4 semanas após a infecção materna). Se o PCR for negativo mantém-se acompanhamento; se positivo, troca-se para a terapia que trata o feto (pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico).

Alternativa D: INCORRETA. Associar desde já pirimetamina+sulfadiazina com espiramicina e realizar ultrassom mensal não é indicado na 10ª semana. A adição da terapia fetal precoce é desnecessária e arriscada no 1º trimestre; ultrassom é parte do seguimento, mas sozinho não substitui a avaliação por PCR quando há suspeita de infecção fetal.

Alternativa E: INCORRETA. Dar espiramicina associada a sulfadiazina e pirimetamina e ainda solicitar PCR do líquido amniótico mistura condutas de fases diferentes: se já vai usar pirimetamina+sulfadiazina, presumidamente está tratando infecção fetal, mas esse esquema não é indicado no 1º trimestre sem confirmação. O correto é primeiro espiramicina e, se PCR positivo (em tempo apropriado), então instituir pirimetamina+sulfadiazina com ácido folínico.

Resposta: Alternativa C