Dica do autor: O quadro é clássico de hipotireoidismo primário: TSH marcadamente elevado com T4 livre baixo, associado a fadiga, ganho de peso e alterações lipídicas. O pulo do gato aqui é bater o olho nos exames: TSH muito alto (>>10 mUI/L) com T4L baixo determina hipotireoidismo franco — e aí não tem conversa: a conduta é reposição de levotiroxina. O objetivo é restabelecer o estado eutireoideo, aliviar sintomas (fadiga, lentificação, ganho de peso relativo) e, de quebra, melhorar o perfil lipídico que frequentemente se altera na hipotireoidose. Na prática, inicia-se levotiroxina em dose de substituição (aprox. 1,6 µg/kg/dia) ou em dose plena ajustada ao paciente (ex.: 50–100 µg/dia em adultos jovens sem doença cardíaca), com controle do TSH 6–8 semanas após início/ajuste até normalização. Fique ligado: muitos achados metabólicos (LDL e triglicerídeos) melhoram após normalizar a função tireoidiana, por isso é sensato reavaliar lipídios depois da reposição antes de iniciar estatina/fibrato, exceto em situações de risco cardiovascular muito elevado ou triglicerídeos perigosamente altos (>500 mg/dL) para prevenção de pancreatite.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar à nutricionista é uma medida útil e complementar (educação alimentar, ajuste calórico, exercício), mas aqui não resolve a causa: o paciente tem hipotireoidismo laboratorialmente confirmado. A intervenção primária é endocrinológica — iniciar levotiroxina — e só depois reavaliar ganho de peso e lipídios; a nutrição é coadjuvante, não a conduta principal no momento.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar fluoxetina não faz sentido diante de exames que definem hipotireoidismo franco. Antidepressivos não tratam a causa do ganho de peso e da fadiga quando a origem é tireoidiana; além disso, SSRIs têm efeitos variáveis sobre o peso e não são terapia de primeira linha nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o paciente apresente LDL elevado (181 mg/dL), a prioridade é tratar a causa secundária da dislipidemia — o hipotireoidismo — e reavaliar os níveis lipídicos após a normalização tireoidiana. Iniciar sinvastatina imediatamente pode ser considerado em cenários de risco cardiovascular muito alto, mas nesta mulher jovem, sem doença aterosclerótica estabelecida, o passo correto é primeiro repor levotiroxina e reavaliar o perfil lipídico; só então decidir terapia hipolipemiante se persistir indicação.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar levotiroxina é a conduta mais apropriada. Trata-se de hipotireoidismo franco (TSH 22 mIU/L, T4L baixo) com sintomas, portanto está indicada reposição. Iniciar na dose de substituição e monitorar TSH em 6–8 semanas, ajustando dose até atingir o alvo. Após estabilização, reavaliar lipídios e controle de peso; tratamento tireoidiano costuma melhorar o LDL e triglicerídeos.

Alternativa E: INCORRETA. Fenofibrato é indicado para hipertrigliceridemia severa quando há risco de pancreatite (TG >500 mg/dL) ou em indicações específicas combinadas. Aqui os triglicerídeos estão moderadamente elevados (270 mg/dL) e provavelmente secundários ao hipotireoidismo; portanto, tratar a tireoide primeiro e reavaliar é a melhor estratégia.

Resposta: Alternativa D