Dica do autor: A história bate com um quadro clássico de doença sistêmica autoimune em mulher jovem: fotosensibilidade, lesões cutâneas em face, artrite poliartrite não erosiva, citopenias múltiplas e alteração renal aguda com proteinúria maciça. O pulo do gato é reconhecer que o FAN em título alto com padrão periférico (rim) costuma andar junto com autoanticorpos anti-DNA e maior risco de nefrite lúpica. Em SLE a artrite é tipicamente não erosiva, ao contrário da artrite reumatoide. Quando há proteinúria significativa (a relação spot proteína/creatinina = 5 corresponde a proteinúria em faixa nefrótica) e/ou comprometimento da função renal, a conduta inicial imprescindível é a biópsia renal para classificar a nefrite lúpica (classes histológicas) e orientar a intensidade do tratamento imunossupressor. Aspirado de medula óssea tem indicação quando se busca causa medular de citopenias (suspita-se infiltração, aplasia, leucemia ou hemofagocitose) — não é o primeiro passo diante de nefrite lúpica evidente com sinais sistêmicos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o diagnóstico etiológico esteja correto ao identificar lúpus eritematoso sistêmico, a conduta proposta — realizar aspirado de medula óssea — não é a melhor primeira medida. As citopenias em SLE costumam ser por mecanismos autoimunes periféricos (autoanticorpos) e, na presença de acometimento renal ativo com proteinúria nefrótica e elevação das escórias nitrogenadas, o passo diagnóstico e terapêutico prioritário é a biópsia renal. O aspirado de medula só se justifica se houver suspeita de processo medular primário, falha de resposta a terapêutica dirigida ou sinais que indiquem infiltração ou hemofagocitose.

Alternativa B: INCORRETA. Artrite reumatoide não explica o conjunto clínico: RA costuma cursar com artrite erosiva, simétrica, e raramente associa fotosensibilidade, lesões faciais típicas de lúpus, FAN em título alto com padrão periférico ou proteinúria nefrótica aguda. Além disso, o aspirado de medula óssea não é a conduta inicial diante de disfunção renal com proteinúria maciça. Aqui há fortes pistas de SLE com nefrite, não de um quadro primário reumatóide.

Alternativa C: CORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico é o diagnóstico mais provável: mulher jovem, fotosensibilidade, lesões cutâneas faciais, artrite não erosiva, citopenias e FAN alto com padrão periférico. A proteinúria elevada (spot protein/creatinina = 5) indica proteinúria em faixa nefrótica e a elevação aguda das escórias nitrogenadas sugere acometimento renal ativo. A biópsia renal é indispensável para classificar a nefrite lúpica (classes III/IV demandam imunossupressão agressiva, classe V tem outra abordagem) e orientar imediatamente a terapia. Em resumo: diagnóstico clínico-laboratorial compatível com SLE e biópsia renal como próxima etapa.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a biópsia renal seja a conduta adequada diante de proteinúria tão alta e disfunção renal, associá-la ao diagnóstico de artrite reumatoide é inadequado. RA raramente cursa com esse perfil cutâneo e imunológico (FAN alto com padrão periférico) e com proteinúria nefrótica aguda típica de nefrite lúpica. Assim, a metade da alternativa está certa (biópsia indicada), mas o diagnóstico proposto está errado.

Resposta: Alternativa C