Dica do autor: Dismenorreia primária é dor menstrual relacionada ao aumento da produção de prostaglandinas e contrações uterinas intensas, costuma começar logo após a menarca e, para muita gente, é incapacitante. O pulo do gato no atendimento em atenção primária é saber diferenciar quando tratar empiricamente e quando investigar. Em geral, na ausência de sinais de alarme — início tardio da dor, sangramento uterino anormal, dor progressiva associada a dispareunia profunda, sintomas intestinais ou urinários persistentes, massa pélvica, infertilidade ou alteração ao exame físico — devemos oferecer tratamento farmacológico inicial: anti-inflamatórios não esteroidais (iniciar ao aparecimento dos sintomas ou profilaticamente), e anticoncepção hormonal combinada (ou outros métodos hormonais que suprimam a ovulação) para controle da dor e da qualidade de vida. TVUS normal e exame pélvico sem achados sugerem que não há evidência responsabilizando massa anexial ou doença expansiva. Se após adequação do tratamento por 2–3 ciclos a paciente não melhorar, aí sim escalar investigação (RM quando houver suspeita de endometriose profunda) e considerar encaminhamento para especialista e eventual videolaparoscopia diagnóstica/terapêutica. Evite automedicação com opioides crônicos e terapias sem indicação (imunomoduladores não têm papel rotineiro).

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar exames especializados de início (RM ou US com preparo) não é conduta de primeira linha diante de dismenorreia com exame pélvico e TVUS normais e sem sinais de alarme. Esses exames são indicados quando há suspeita de endometriose profunda, massa palpável, sintomas atípicos ou falha do tratamento clínico. Começar investigação avançada sem antes tentar manejo farmacológico é desnecessário e aumenta custos e ansiedade.

Alternativa B: CORRETA. Prescrever AINEs analgésicos (por exemplo, ibuprofeno ou naproxeno na dose anti-inflamatória, iniciados ao início da dor ou profilaticamente) e oferecer contraceptivos orais combinados ou outro método hormonal que suprima a ovulação é a estratégia inicial mais apropriada em atenção primária. Monitorar resposta por 2–3 ciclos, ajustar esquema (uso contínuo/estendido do COCP, considerar DIU liberador de levonorgestrel) e encaminhar apenas se houver falha terapêutica ou sinais de doença orgânica subjacente.

Alternativa C: INCORRETA. O uso rotineiro de opioides e imunomoduladores não é indicado no manejo inicial da dismenorreia. Opioides reservam-se para dor aguda refratária e com cautela por risco de dependência e efeitos adversos; imunomoduladores não têm indicação estabelecida para dismenorreia primária. Encaminhar precocemente para serviço especializado sem tentativa adequada de tratamento farmacológico também não é necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar laparoscopia exploradora como primeira conduta é excessivo. A videolaparoscopia é padrão-ouro para diagnóstico de endometriose, mas deve ser considerada quando há forte suspeita clínica (falha de tratamento clínico, sinais/sintomas de endometriose profunda, infertilidade, massas) ou quando a confirmação cirúrgica mudará a conduta. Fazer cirurgia exploradora sem esgotar opções clínicas fere princípios de cuidado escalonado.

Resposta: Alternativa B