Dica do autor: O exame clínico da amenorreia secundária exige raciocínio em etapas: primeiro, avaliar se há estrogênio suficiente para proliferar o endométrio; depois, verificar se o útero e a cavidade endometrial estão intactos para permitir sangramento. O teste do desafio progestagênico (administração de progesterona isolada) serve pra detectar presença de estrogênio endógeno: se houver sangramento de privação, significa que o endométrio estava proliferado (há estrogênio) e a causa é anovulação crônica (p.ex. SOP). Se não houver sangramento com progesterona, dá-se estrogênio por alguns dias seguido de progesterona (estímulo com estrógeno+progesterona). Se com esse esquema houver sangramento, o problema foi falta de estrogênio (hipogonadismo hipogonadotrófico, falência ovariana, etc.). Já se mesmo após estrogênio+progesterona não ocorrer sangramento, o pulo do gato é pensar em alteração da cavidade uterina ou obstrução do fluxo (sinéquias/Asherman, estenose cervical, lesões endometriais extensas). Fique ligado que história de curetagem, parto complicado ou procedimentos intrauterinos prévio aumenta muito a chance de sinéquia. No fim das contas, a sequência dos testes ajuda a orientar: sangra com progestágeno → estrogênio presente; não sangra com progestágeno mas sangra com estrogênio+progesterona → falta de estrogênio; não sangra em nenhuma das provas → problema intrauterino ou de saída.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor hipofisário (p.ex. prolactinoma) causa amenorreia por supressão do eixo GnRH–FSH/LH, levando a hipoestrogenismo. Nesses casos o teste com progesterona geralmente é negativo (não sangra), mas o estímulo com estrogênio seguido de progesterona costuma ser capaz de produzir sangramento de privação — ou seja, as provas serão negativas só para o primeiro teste e positivas após reposição estrogênica. Como na questão não houve sangramento nem com progesterona nem com estrogênio+progesterona, o padrão não bate com tumor hipofisário.

Alternativa B: CORRETA. Sinéquia uterina (síndrome de Asherman) é a explicação clássica quando o paciente não responde nem ao teste progestagênico nem ao esquema com estrogênio+progesterona. A razão é simples: o endométrio está cicatrizado ou a cavidade uterina está obliterada, de modo que apesar de haver estímulo hormonal não há superfície endometrial funcional que sangre ou não há passagem para o sangue sair. História de curetagem pós‑parto/aborto ou procedimentos intrauterinos repetidos aumenta muito a suspeita. O diagnóstico é feito por histeroscopia (ou, inicialmente, histerossalpingografia/ultrassom com contraste) e o tratamento é adesiólise por histeroscopia + reposição estrogênica para ajudar a regeneração endometrial.

Alternativa C: INCORRETA. Ovários policísticos (SOP) tipicamente cursam com anovulação crônica, mas com estrogênio relativamente preservado (estrogênio periférico ou mais tempo de estímulo endometrial). Portanto, ao administrar apenas progesterona é comum ocorrer sangramento de privação — o teste é positivo. Logo, SOP explicaria amenorreia com sangramento após progesterona, e não o quadro de ausência de sangramento em ambos os testes mostrado na questão.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor hipotalâmico causa amenorreia por falha na liberação de GnRH e, consequentemente, redução de FSH/LH e estrogênio. Assim como no tumor hipofisário, o padrão esperado é ausência de sangramento com progesterona isolada (por falta de estrogênio), mas sangramento após administração de estrogênio+progesterona. Portanto, a ausência de sangramento mesmo após reposição estrogênica afasta a hipótese de simples hipotálamo-hipopituitarismo e aponta mais para lesão local endometrial ou obstrução.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor da adrenal pode levar a hiperandrogenismo e, em consequência, amenorreia, mas não é a causa típica do padrão descrito. Além disso, na maioria dos casos endócrinos (incluindo efeitos adrenais que suprimem o eixo), a cavidade endometrial permanece capaz de sangrar se estimulada adequadamente com estrogênio seguido de progesterona. Assim, ausência de sangramento mesmo após esse esquema torna menos provável uma causa estritamente adrenal e mais provável uma sinéquia ou obstrução uterina.

Resposta: Alternativa B