Dica do autor: Substituição de hormônio tireoidiano não é brincadeira em idoso. Quando o TSH está levemente alto e o T4 livre normal, estamos diante de hipotireoidismo subclínico — condição que precisa ser interpretada no contexto clínico e biológico do paciente, e não só pelo número do exame. Em idosos, o TSH tende a subir um pouco com a idade, variações transitórias e interferências laboratoriais podem ocorrer, e o risco de efeitos adversos do tratamento (fibrilação atrial, perda óssea) é real. O pulo do gato é aguardar e repetir a dosagem para confirmar estabilidade ou progressão, investigar causas transitórias (medicações, doença aguda) e só tratar quando há indicação clara: TSH persistentemente >10 mUI/L, sintomas compatíveis e atribuíveis ao hipotireoidismo, presença de anticorpos tireoidianos com risco de evolução, ou situações especiais (gestação, desejo gestacional). Se optar por tratar no idoso, comece com dose muito baixa e titule devagar — nunca a dose plena utilizada em jovens saudáveis — e monitore TSH de perto.

Alternativa A: INCORRETA. A dose de 1,6 mcg/kg/dia corresponde à reposição completa usada em adultos jovens com hipotireoidismo franco; em idosa assintomática com TSH só levemente elevado e T4 livre normal isso seria exagero e arriscado. Além disso, associar T3 rotineiramente não é indicado — terapia combinada não tem indicação padrão e aumenta risco de efeitos adversos. Ou seja: errado na dose e na justificativa do T3.

Alternativa B: INCORRETA. Começar com levotiroxina 25 mcg/dia é uma prática comum quando há indicação clara de tratar um idoso, mas no caso descrito a paciente é assintomática, com anticorpos negativos e TSH apenas moderadamente elevado. O ideal é primeiro confirmar a alteração (repetir TSH em 3–6 meses) antes de iniciar qualquer terapia. Então a dose em si poderia ser adequada se já houvesse indicação, mas aqui a conduta de iniciar tratamento imediato não é a mais correta.

Alternativa C: CORRETA. Observação clínica e repetição do TSH em seis meses é a melhor conduta. Confirmar persistência do TSH elevado, excluir causas transitórias (intercorrências, medicamentos) e acompanhar clinicamente é o caminho mais seguro em idosa assintomática com T4 livre normal e anticorpos negativos. Só tratar se houver progressão, sintomas atribuíveis, TSH >10 ou outra indicação definida.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar exames cardíacos como rotina antes de iniciar levotiroxina em paciente sem história ou sintomas cardiovasculares não é necessário. Avaliação cardiológica faz sentido se houver doença cardíaca conhecida ou sintomas que possam ser exacerbados pela terapia, mas pedir cintilografia miocárdica rotineira é exagero e não muda a decisão de tratar nesta situação.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar 12,5 mcg/dia e fazer ultrassonografia da tireoide também não é a melhor primeira atitude. Usar dose muito baixa é prudente quando se decide tratar um idoso, mas aqui a questão é que ainda não há indicação clara para tratamento. Ultrassom é útil se houver nodulação palpável ou suspeita anatômica; em paciente assintomática sem alterações ao exame físico e sem anticorpos positivos, a ultrassonografia não é mandatória antes de decidir sobre terapia.

Resposta: Alternativa C