Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) é tratada com três pilares: reposição volêmica, correção eletrolítica (principalmente potássio) e insulina para interromper a cetogênese e corrigir a hiperglicemia. O pulo do gato é entender o comportamento do potássio: embora o potássio sérico possa estar normal ou elevado no momento da admissão, o total corporal está frequentemente reduzido; ao iniciar a insulina, o K+ migra para o interior das células e a hipocalemia clínica pode emergir. A administração de bicarbonato só é indicada em situações extremas de acidose metabólica severa (pH muito baixo), pois seu uso rotineiro traz riscos — piora da alcalose intracelular relativa, aumento do CO2 com passagem para o cérebro, queda do cálcio ionizado e risco de arritmias. Fluídos isotônicos (NaCl 0,9% ou Ringer) são o ponto de partida para restaurar volemia e perfusão renal; escolha entre soro fisiológico e Ringer depende do contexto, mas ambos são aceitos. Insulina regular em bomba IV em infusão contínua (0,1 U/kg/h após ou sem bolus inicial) é a conduta de escolha para corrigir cetose e hiperglicemia, monitorando glicemia de hora em hora e ajustando com soro glicosado quando a glicemia atingir ~200–250 mg/dL para evitar hipoglicemia enquanto se corrige a acidose. Fique ligado: repor potássio é mandatório quando o valor inicial for <5,2 mEq/L, desde que haja diurese e sem hipercalemia grave; se K <3,3 mEq/L, adiar insulina até repor K por risco de arritmia.

Alternativa A: INCORRETA. A infusão contínua de insulina regular a 0,1 U/kg/h é medida padrão no tratamento da CAD para cessar a lipólise e a produção de corpos cetônicos. É fundamental associá-la à reposição volêmica e ao monitoramento eletrolítico. Em pacientes com K <3,3 mEq/L há que repor potássio antes de iniciar insulina, mas com K em 3,8 mEq/L iniciar insulina é adequado, com reposição concomitante de K conforme necessidade.

Alternativa B: CORRETA. Bicarbonato de sódio IV não se aplica rotineiramente nessa paciente: com pH = 7,32 e HCO3 = 16 mEq/L a acidose é moderada e costuma responder bem a insulina e fluidos. A utilização de bicarbonato está reservada para acidose metabólica muito severa (pH < 6,9) ou situações com risco iminente à vida em que se espera benefício imediato; fora desses casos o bicarbonato pode causar piora da acidose intracelular, queda do cálcio ionizado, aumento do CO2 e maior risco de hipocalemia e edema por sobrecarga de sódio.

Alternativa C: INCORRETA. Repor potássio IV desde que haja diurese é uma conduta correta e segura. Com K sérico de 3,8 mEq/L o paciente não tem hipocalemia grave, mas a insulina vai reduzir o K plasmático; por isso é indicado iniciar suplementação de K (por exemplo 20–40 mEq/L no soro) assim que houver diurese e conforme monitorização serial. Se K <3,3 mEq/L, deve-se repor o K antes de iniciar insulina.

Alternativa D: INCORRETA. Reposição volêmica com NaCl 0,9% ou Ringer com lactato é a primeira medida. A expansão volêmica melhora a perfusão renal, reduz a glicemia por diluição e aumenta a depuração de corpos cetônicos. O soro fisiológico é o mais usado; Ringer pode ser escolhido para reduzir risco de acidose hiperclorêmica tardia, mas ambos são aceitáveis — o importante é iniciar cristaloides isotônicos e reavaliar frequentemente.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das respostas acima" seria incorreta porque a administração de bicarbonato IV (alternativa B) não se aplica neste caso. Logo, existe sim uma alternativa que não é adequada ao quadro apresentado.

Resposta: Alternativa B