Dica do autor: Em fibrilação atrial crônica, o risco de evento cardioembólico é determinado pelo escore de risco (idade, hipertensão, diabetes, história de AVC/AVE, insuficiência cardíaca, entre outros). Quando o paciente tem prótese valvar, a equação muda: próteses biológicas no mitral aumentam a probabilidade tromboembólica, e o pulo do gato é que a anticoagulação oral com antagonista da vitamina K continua sendo a estratégia mais consolidada e segura a longo prazo nessas situações. Os anticoagulantes diretos orais (DOACs) não têm indicação ampla para próteses valvares mecânicas e seu uso em biopróteses ainda ficou restrito a cenários e períodos específicos; por isso, na prática clínica e para fins de prova, a varfarina é a escolha padrão. Vale lembrar: anticoagular não é só escolher o remédio — tem de ajustar alvo de INR conforme contexto, acompanhar efeitos adversos, interações medicamentosas e função renal, e balancear risco isquêmico versus risco hemorrágico.

Alternativa A: CORRETA. A varfarina (antagonista da vitamina K) é a opção mais bem estabelecida para prevenção de eventos cardioembólicos em pacientes com fibrilação atrial e prótese valvar (mesmo biológica) quando há indicação de anticoagulação crônica. No paciente em questão (idade avançada, hipertenso, diabético e com AF crônica), o risco embólico é alto, e a varfarina permite ajuste do INR e controle individualizado. Para prótese biológica no eixo mitral com fibrilação atrial, o alvo habitual de INR é 2,0–3,0; já em próteses mecânicas ou situações de maior risco (e algumas posições valvares) o alvo sobe (por exemplo 2,5–3,5). A varfarina também é preferida quando há necessidade de reversão rápida e quando DOACs não são recomendados.

Alternativa B: INCORRETA. Dabigatrana é um DOAC (inibidor direto da trombina). Apesar de eficaz na fibrilação atrial não valvar, ela é contraindicada em pacientes com prótese valvar mecânica e seu uso em biopróteses não é a recomendação de primeira linha para profilaxia crônica do evento cardioembólico neste cenário. Há ainda preocupações com segurança e evidência limitada em valvas protéticas; portanto, não é a escolha mais segura/eficaz aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Rivaroxabana, outro DOAC (inibidor do fator Xa), também é indicado para FA não valvar, mas não é a alternativa preferencial para pacientes com prótese valvar biológica e fibrilação atrial crônica quando se busca a estratégia mais segura e consolidada. A evidência para DOACs em próteses biológicas é ainda restrita e, para testes de prova e para a prática clínica segura, a varfarina permanece como padrão.

Alternativa D: INCORRETA. Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) é usada em profilaxia venosa, em situações agudas ou como ponte anticoagulante quando se descontinua a varfarina, ou ainda em pacientes com contraindicação temporária ao AVK. Contudo, não é indicada para anticoagulação oral crônica de longo prazo para prevenção de AVC em fibrilação atrial com prótese valvar; seu uso contínuo indefinidamente não é prático nem padrão.

Alternativa E: INCORRETA. A associação aspirina + clopidogrel é esquema antiplaquetário e não substitui a anticoagulação oral para prevenção de acidente cardioembólico na fibrilação atrial. Além de ser menos eficaz na prevenção de AVC cardioembólico, a dupla antiplaquetária aumenta o risco de sangramento e não é recomendada como alternativa à varfarina nesse contexto.

Resposta: Alternativa A