Dica do autor: O quadro descrito — paciente com insuficiência renal aguda, oligúria, creatinina muito elevada e palpitações — é altamente sugestivo de hipercalemia com repercussão elétrica. Na prática, o que importa é reconhecer as alterações eletrocardiográficas clássicas (ondas T apiculadas, achatamento/ausência de P, alargamento do QRS podendo evoluir para padrão em "senoide") e agir imediatamente. O pulo do gato no manejo é separar duas frentes: 1) estabilizar a membrana cardíaca para prevenir arritmias fatais (efeito imediato, não reduz K); 2) reduzir o potássio sérico por medidas temporizadoras (insulina + glicose, beta-2 agonistas nebulizados, bicarbonato se acidose) e, quando necessário, remoção definitiva por diálise. O gluconato de cálcio é a primeira intervenção diante de alterações eletrocardiográficas ou sinais de instabilidade porque reverte o efeito do potássio sobre a excitabilidade cardiomiocitária em poucos minutos. Fique ligado: isso não baixa o potássio — apenas compra tempo para as outras medidas e para organizar o acesso para hemodiálise, se preciso.

Alternativa A: INCORRETA. Repor potássio aqui é erro crasso. O paciente tem sinais claros de retenção de potássio (IRA com oligúria, creatinina elevada, ECG sugestivo). Reposição agravaria a hipercalemia e pode precipitar arritmias graves. Nunca repor K diante de ECG compatível com hipercalemia ou creatinina em elevação sem primeiro checar gases, eletrolitos e a clínica; o raciocínio deve ser o oposto: proteger e reduzir K.

Alternativa B: CORRETA. Administrar gluconato de cálcio é a conduta imediata indicada diante de alterações eletrocardiográficas por hipercalemia ou sinais de instabilidade. O gluconato estabiliza a membrana miocárdica em minutos, reduzindo risco de fibrilação ou assistolia. A dose habitual é 10 mL de gluconato de cálcio 10% IV em bolus lento (sob monitorização); após efeito, seguir com medidas que diminuam o potássio sérico (insulina+glicose, beta-agonista, bicarbonato se acidose) e planejar diálise se houver retenção significativa. Lembre: é medida salva-vidas e não troca o K.

Alternativa C: INCORRETA. Cardioversão elétrica não é o primeiro passo a não ser que o paciente esteja em parada ou taquiarritmia instável refratária. Na hipercalemia, o objetivo inicial é estabilizar eletricamente o coração com cálcio; a cardioversão pode ser ineficaz se o substrato elétrico persistir e só devia ser considerada em arritmias hemodinamicamente comprometedoras que não respondam às medidas iniciais.

Alternativa D: INCORRETA. Colocar marca‑passo venoso não é intervenção de primeira linha para hipercalemia com alterações do ECG. Marca‑passo pode ser necessário em bradicardias graves refratárias, mas antes disso a medida imediata é o gluconato para estabilizar a membrana; além disso, marca‑passo não resolve a causa: o potássio continua alto.

Alternativa E: INCORRETA. Bicarbonato de sódio pode ser usado como medida temporizadora em hipercalemia quando há acidose concomitante, pois promove entrada de K nas células, mas seu efeito é menos previsível e costuma ser reservado para acidose significativa ou quando insulina/ventilação/β2-agonistas não podem ser usados. Não substitui o gluconato como primeira ação diante de alterações eletrocardiográficas.

Resposta: Alternativa B