Dica do autor: A isquemia mesentérica aguda, especialmente por êmbolos arteriais, é uma emergência clássica em idosos com fibrilação atrial não anticoagulada. O pulo do gato é reconhecer a dor abdominal desproporcional ao exame inicial: o paciente sente dor intensa (freqüentemente periumbilical) e, nos estágios iniciais, o abdome pode estar relativamente preservado à palpação. Com o tempo, se a oclusão persiste e ocorre necrose intestinal, surge irritação peritoneal franca e dor difusa. Clínico-laboratorial frequentemente mostra leucocitose, acidose metabólica e elevação do lactato; a melhor imagem para diagnóstico é a angiotomografia abdominal com contraste, que identifica oclusão arterial, ausencia de perfusão, pneumatosis intestinal ou gás na veia porta. O tratamento é urgente: revascularização (embolectomia/angioplastia/endovascular), ressecção de segmento intestinal não viável e suporte intensivo — quanto mais cedo, melhor o prognóstico. Em resumo: paciente idoso, FA sem anticoagulação, dor periumbilical intensa que se torna difusa com sinais peritoneais = pensar em infarto (isquemia) mesentérico.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera duodenal perfurada provoca dor abdominal de instalação súbita e intensa, tipicamente epigástrica, com rápida evolução para peritonite generalizada. No exame, costuma-se ver abdome em tábua e, no exame de imagem simples (radiografia de tórax em pé), pode haver ar livre subdiafragmático. O contexto de fibrilação atrial sem anticoagulação não é fator de risco específico para perfuração de úlcera; além disso, o início costuma ser mais torpe e na região epigástrica, não com o clássico quadro inicial periumbilical que evolui para dor desproporcional como na isquemia mesentérica.

Alternativa B: CORRETA. Infarto (isquemia) enteromesentérico é a explicação que melhor casa com o quadro: paciente idosa, fibrilação atrial crônica sem anticoagulação (fonte clara de êmbolos), dor abdominal inicial periumbilical, frequentemente intensa e desproporcional, que posteriormente se generaliza com sinais de irritação peritoneal quando a isquemia progride para necrose. Esse padrão clínico, associado ao perfil epidemiológico, é praticamente diagnóstico até a confirmação por angiotomografia. Terapia imediata é essencial para salvar intestino e vida.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma causar dor epigástrica intensa que irradia para as costas, náuseas/vômitos e achados laboratoriais com elevação de amilase/lipase. A dor inicial tipicamente não é periumbilical pura e o quadro não tem relação direta com fibrilação atrial não anticoagulada. Além disso, a evolução para irritação peritoneal difusa ocorre em formas graves, mas o contexto e a topografia da dor ajudam a diferenciar da isquemia mesentérica.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia em hemitórax direito pode causar dor pleurítica e desconforto abdominal superior por irradiação, mas não costuma começar com dor periumbilical que se torna difusa com sinais de peritonite. Além disso, o quadro de fibrilação atrial sem anticoagulação não aumenta a chance de pneumonia; os achados respiratórios (tosse, alteração à ausculta e radiografia torácica) seriam mais proeminentes.

Resposta: Alternativa B