Dica do autor: O quadro descrito é clássico de delirium agudo em paciente idosa com doença cognitiva crônica (delirium sobreposto à demência). Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica multifatorial marcada por início agudo, flutuação ao longo do dia, alterações da consciência e atenção e frequentemente sintomas psicóticos e agitação. O pulo do gato no manejo agudo é: 1) identificar e corrigir as causas precipitantes (infecção, distúrbio hidreletrolítico, descompensação medicamentosa, dor, hipóxia etc.); 2) medidas não farmacológicas (orientação frequente, ambiente tranquilo, evitar jejum, otimizar sono, usar óculos/audição); 3) quando houver risco de segurança para o paciente ou terceiros, ou comprometimento respiratório/ hemodinâmico por agitação intensa, usar medicação para controle rápido dos sintomas. Nesses casos, os antipsicóticos em baixa dose são a opção de escolha por antagonizarem os efeitos da hiperatividade dopaminérgica e por terem eficácia comprovada para acalmar e reduzir delírios e agitação. Benzodiazepínicos entram apenas em situações específicas (abstinência de álcool/benzodiazepínicos ou sedação para procedimentos), pois podem piorar confusão e causar depressão respiratória no idoso. Fique ligado: anticolinérgicos tendem a precipitar/agravar delirium (bloqueiam a transmissão colinérgica, cujo déficit está associado ao delirium), e os inibidores de colinesterase não são indicados para manejo agudo — são para demência crônica e não resolvem o quadro delirante no curto prazo, podendo inclusive atrasar medidas adequadas. No fim das contas, o objetivo imediato é segurança e reversão da causa; psicofármacos são ponte, não solução definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidores de acetilcolinesterase (ex.: donepezila, rivastigmina) são usados no manejo a longo prazo da demência por Alzheimer e outras demências com indicação específica, não para controle rápido do delirium agudo. Além disso, efeitos adversos (náusea, bradicardia) e início lento de ação tornam essa classe inadequada para emergência. Neste contexto agudo, essas drogas não são a primeira escolha e não substituem medidas imediatas e o uso de antipsicóticos quando necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Anticolinérgicos (ex.: difenidramina, buscopan, atropina em doses sistêmicas) são conhecidos por precipitar e agravar delirium, especialmente em idosos, porque o delirium está frequentemente ligado a déficit colinérgico. Usar anticolinérgicos em paciente delirante é um convite para piora da confusão, alucinações e desorientação — exatamente o oposto do que se pretende.

Alternativa C: INCORRETA. Benzodiazepínicos (ex.: diazepam, lorazepam) podem acalmar, mas têm alto risco de piorar a confusão, causar sedação excessiva, queda e depressão respiratória em idosos. A exceção é o delirium causado por abstinência alcoólica ou por benzodiazepínicos, situação em que são a escolha apropriada. No quadro típico de delirium sobre demência sem relação com abstinência, benzodiazepínicos não são recomendados como primeira linha.

Alternativa D: CORRETA. Neurolépticos (antipsicóticos), em baixa dose, são a melhor opção farmacológica para controle agudo da agitação perigosa e dos sintomas psicóticos no delirium, quando medidas não farmacológicas falharam ou quando há risco imediato. Haloperidol em dose baixa é frequentemente usado pela via parenteral para controle rápido; antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) também são alternativas, com menor risco extrapiramidal em alguns casos. Importante: usar a menor dose eficaz, monitorar eletrocardiograma (QT), sinais extrapiramidais e evitar antipsicóticos em demência com corpos de Lewy/parkinsonismo quando possível. E, claro, mantenha a investigação e correção das causas desencadeantes — o neuroléptico é medida temporária para segurança.

Resposta: Alternativa D