Dica do autor: O fechamento do ângulo iridocorneano ocorre quando a íris se aproxima da margem trabecular, bloqueando o fluxo do humor aquoso e elevando rapidamente a pressão intraocular. O fator anatômico mais importante é a câmara anterior rasa e a íris posicionada mais anteriormente — por isso o teste da penumbra ou sombra nasal ao iluminar o olho com luz paralela é um achado clássico de predisposição ao glaucoma de ângulo fechado. Medicamentos que promovem midríase (especialmente antimuscarínicos ou simpaticomiméticos) aumentam o risco por deslocarem a íris para frente e intensificarem o bloqueio pupilar. Algumas classes farmacológicas (antagonistas muscarínicos, anticolinérgicos inalatórios em altas doses, certos antidepressivos com efeitos antimuscarínicos ou serotoninérgicos) estão implicadas; outras, como estatinas, não têm mecanismo fisiológico que favoreça a midríase ou o bloqueio do ângulo. O pulo do gato na prática clínica: ao identificar uma câmara anterior rasa, fique ligado e revise a medicação do paciente — evitar ou ajustar fármacos com efeito midriático é prioridade até avaliação oftalmológica definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. Escitalopram é um ISRS; embora seu risco absoluto seja pequeno, há relatos de desencadeamento de glaucoma de ângulo fechado com inibidores de recaptação de serotonina. O mecanismo não é 100% eluciddado, mas acredita-se que efeitos sobre o controle pupilar e sobre o tônus autonômico podem promover midríase em indivíduos predispostos, precipitando o fechamento em olhos com ângulo estreito. Em resumo: merece cuidado em pacientes com câmera anterior rasa.

Alternativa B: INCORRETA. Clonazepam (benzodiazepínico) tem efeito sedativo e quase nenhum efeito anticolinérgico ou midriático relevante; assim, o risco de precipitar um ataque de ângulo fechado é muito baixo. Ainda assim, nesta questão a alternativa correta é outra — ou seja, apesar de clonazepam ser relativo “baixo risco”, não é a que o enunciado aponta como a de menor risco absoluto comparado à alternativa escolhida (atorvastatina).

Alternativa C: INCORRETA. Ipratrópio é um antimuscarínico broncodilatador. Esses agentes podem produzir midríase e promover fechamento do ângulo em olhos predispostos, principalmente quando usados em doses elevadas ou por via inalatória/nebuliçada que permita maior absorção sistêmica. Portanto, é considerada droga de risco para desencadear glaucoma de ângulo fechado em pacientes com ângulo estreito.

Alternativa D: CORRETA. Atorvastatina não possui efeitos antimuscarínicos ou simpaticomiméticos que causem midríase nem qualquer mecanismo conhecido que favoreça o bloqueio pupilar ou o fechamento do ângulo. Na prática clínica, estatinas não são associadas à precipitação de glaucoma de ângulo fechado, sendo a escolha óbvia quando se pergunta qual medicação da lista tem menor risco de desencadear esse evento.

Resposta: Alternativa D