Dica do autor: Em pacientes com diabetes tipo 2 a terapia com estatina tem papel central na prevenção cardiovascular primária e secundária. O princípio é simples: a presença do diabetes, especialmente em idades mais avançadas ou na presença de fatores adicionais de risco (hipertensão, tabagismo, história familiar, doença renal, etc.), confere risco cardiovascular aumentado de forma consistente, de modo que a terapia hipolipemiante é indicada independentemente do valor isolado do LDL. O objetivo prático é reduzir eventos cardiovasculares por meio de redução percentual do LDL (escolhendo intensidade da estatina conforme risco global), e não esperar por um LDL absolutamente alto para começar o tratamento. Já o controle glicêmico deve ser individualizado; metas apertadas aumentam risco de hipoglicemia sem ganho proporcional em idosos ou fragilizados. Fármacos como inibidores de DPP‑4 são opções de adição quando a metformina não é suficiente, mas não justificam busca por meta muito agressiva em todos os pacientes. Quanto aos fibratos, o pulo do gato é lembrar que eles vêm para o jogo quando há triglicerídeos muito altos com risco de pancreatite ou para correção de dislipidemia a predominância de TG muito elevados — para níveis modestos, o benefício cardiovascular adicional é incerto.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a resposta certa porque a indicação de estatina em diabéticos com risco aumentado é baseada no risco cardiovascular global e não exclusivamente no LDL absoluto. Em quem tem diabetes (especialmente >40 anos ou com fatores adicionais), iniciar estatina para redução do risco de eventos maiores é a conduta recomendada: a terapia deve ser instituída e a intensidade ajustada conforme risco, visando redução percentual do LDL e proteção cardiovascular. Então, não há necessidade de esperar um LDL elevado para introduzir a droga.

Alternativa B: INCORRETA. Associar inibidor da DPP‑4 com objetivo de atingir HbA1c <6,0% é uma estratégia equivocada aqui. A meta glicêmica precisa ser individualizada; metas muito rígidas (<6,0%) não são recomendadas rotineiramente em idosos ou em pacientes com comorbidades porque o ganho mínimo em complicações microvasculares vem acompanhado de maior risco de hipoglicemia e efeitos adversos. Inibidores de DPP‑4 são opções seguras quando necessário intensificar terapêutica antidiabética, mas não se usam para “forçar” uma meta tão agressiva sem avaliar custo‑benefício e perfil do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Introduzir fibrato para atingir alvo 500 mg/dl), não para TG modestos. Portanto essa conduta está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose de metformina com o propósito de atingir HbA1c <6,5% não é a melhor conduta imediata: a meta glicêmica deve considerar idade, fragilidade e risco de hipoglicemia; um valor levemente acima de 6,5% pode ser aceitável em muitos idosos. Além disso, antes de aumentar dose é preciso avaliar tolerabilidade, função renal e efeitos colaterais. No fim das contas, o benefício mais claro e urgente nesta situação é a proteção cardiovascular com estatina, não escalonar metformina para uma meta muito apertada.

Resposta: Alternativa A