Dica do autor: O manejo do choque séptico refratário à reposição volêmica inicial exige a introdução precoce de vasopressor, sendo fundamental compreender as recomendações atuais quanto à via de administração dessa droga na fase inicial de estabilização, especialmente diante da urgência hemodinâmica do quadro.

• Reconhecimento do choque séptico refratário a volume: a manutenção de hipotensão (PAS 90 mmHg) e sinais de hipoperfusão tecidual (taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado >4 segundos) mesmo após reposição volêmica significativa (2250 mL em 3 horas) indica falha da resposta a fluidos isoladamente, sendo necessária a introdução de vasopressor para restaurar a pressão de perfusão tecidual adequada.
• Vasopressor de escolha no choque séptico: a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha recomendado no choque séptico, atuando predominantemente sobre receptores alfa-adrenérgicos, promovendo vasoconstrição e elevação da pressão arterial média, com perfil de segurança e eficácia bem estabelecidos nessa condição.
• Via de administração inicial: embora idealmente vasopressores sejam administrados por acesso venoso central, as diretrizes atuais reconhecem que, diante da urgência da situação e da necessidade de não postergar o início do vasopressor até a obtenção de acesso central, é aceitável e recomendado iniciar a noradrenalina em acesso venoso periférico (preferencialmente calibroso e proximal, como o de fossa antecubital mencionado no caso), com monitorização rigorosa do sítio de infusão quanto a sinais de extravasamento, enquanto se providencia a obtenção de acesso central o mais rapidamente possível.
• Papel de outras condutas: a albumina não é a primeira escolha para expansão volêmica na sepse, sendo os cristaloides balanceados (como Ringer lactato) a opção preferencial; a vasopressina é geralmente utilizada como terapia adjuvante à noradrenalina em casos de choque refratário a doses mais altas do vasopressor de primeira linha, e não como agente inicial isolado; e a infusão adicional de cristaloide isolado, sem associação de vasopressor, não é suficiente diante da já demonstrada refratariedade a volume neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. A albumina não é a primeira escolha para expansão volêmica no choque séptico; além disso, a conduta prioritária diante da refratariedade a volume já demonstrada é a introdução de vasopressor, e não apenas mais uma estratégia de reposição volêmica.

Alternativa B: INCORRETA. A vasopressina é geralmente utilizada como terapia adjuvante à noradrenalina, e não como vasopressor de primeira escolha isolado; além disso, não há necessidade de aguardar acesso venoso profundo para iniciar a terapia vasopressora nesse contexto de urgência.

Alternativa C: CORRETA. Diante de choque séptico refratário à reposição volêmica inicial, a conduta recomendada é iniciar noradrenalina, podendo ser administrada com segurança em acesso venoso periférico calibroso enquanto se providencia acesso central, sem necessidade de postergar o início da droga vasoativa.

Alternativa D: INCORRETA. A infusão adicional isolada de cristaloide, sem associação de vasopressor, não é suficiente diante da refratariedade a volume já demonstrada pela paciente, que mantém hipotensão e sinais de hipoperfusão mesmo após reposição volêmica significativa prévia.

Resposta: Alternativa C