Dica do autor: Bater o olho no traçado e no quadro clínico: paciente idosa com dispneia aguda, estertores em bases e bulhas hipofonéticas — quadro compatível com congestão pulmonar. O pulo do gato está no eletrocardiograma: há dissociação átrio-ventricular total (ondas P independentes dos complexos QRS) com ritmo de escape ventricular lento, o que caracteriza bloqueio atrioventricular de 3º grau. Esse tipo de bradicardia pode reduzir significativamente o débito cardíaco e precipitar insuficiência cardíaca aguda, tontura, síncope ou até instabilidade hemodinâmica. No manejo agudo, se houver instabilidade, medidas imediatas como atropina e estimulação elétrica temporária são usadas; na ausência de reversibilidade e quando o distúrbio de condução é sintomático ou associado a disfunção ventricular, a conduta definitiva é o implante de marca-passo definitivo. Em resumo: nesta situação a prioridade não é tratar coronária nem ajustar corticoide inalatório ou transformar a terapêutica antihipertensiva em ambulatória — é reconhecer o bloqueio AV avançado como causa da descompensação e direcionar para tratamento eletrofisiológico (pacing) em centro com capacidade para implante.

Alternativa A: CORRETA. Transferência em ambulância para um hospital terciário e implante de marcapasso definitivo é a opção adequada. O traçado mostra bloqueio AV completo com ritmo de escape lento que está provavelmente contribuindo para a insuficiência cardíaca aguda. Paciente sintomática (dispneia em repouso, congestão pulmonar) com bloqueio AV avançado tem indicação de correção definitiva com marca‑passo. Enquanto organiza transferência, se houver sinais de instabilidade hemodinâmica, iniciar medidas temporárias (atropina, suporte vasopressor, ou pacing temporário) até o implante definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Transferência para cineangiocoronariografia não é a prioridade aqui. Não há no enunciado nem no ECG (não há padrão de supra ou infra de ST que sugira IAM em evolução) evidência clara de infarto agudo que justificaria urgência coronariana. O problema dominante é o distúrbio de condução (bloqueio AV de alto grau) com bradicardia sintomática, e não uma indicação primária para cateterismo emergente.

Alternativa C: INCORRETA. Associar salmeterol e fluticasona inalatórios é irrelevante e potencialmente nocivo: trata doença obstrutiva das vias aéreas, não edema pulmonar cardiogênico. Beta‑agonistas inalados podem até agravar arritmias e não resolvem a causa (bradicardia por bloqueio AV). Não é conduta indicada para este quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Administrar furosemida EV é uma medida razoável para aliviar congestão pulmonar, porém trocar a terapêutica crônica por hidralazina e nitrato como conduta imediata não é a melhor resposta ao caso. Hidralazina + nitrato tem papel em populações específicas de insuficiência cardíaca e quando IEC/ARB/BRA não são tolerados, mas aqui o problema principal é o bloqueio AV avançado que precisa de pacing. Além disso, a simples diurese não corrige a bradicardia clinicamente significativa; portanto essa alternativa deixa de resolver a causa principal.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar ambulatorialmente e alterar o ACEi por losartana + hidroclorotiazida é inapropriado: paciente está em descompensação aguda, requer avaliação e intervenção imediata em ambiente hospitalar. Trocar medicação antihipertensiva de forma eletiva não trata o bloqueio AV nem a insuficiência respiratória aguda.

Resposta: Alternativa A