Dica do autor: Na avaliação de declínio cognitivo, o passo inicial é separar demência de comprometimento cognitivo leve e identificar causas potencialmente reversíveis. Demência vascular é um grupo heterogêneo: pode decorrer de múltiplos infartos estratégicos, de infartos subcorticais por doença small vessel ou de embolia cardioembólica. O quadro costuma ter início relacionado a eventos vasculares, evolução em degraus ou piora acentuada associada a novos eventos isquêmicos, e manifestações de comprometimento executivo e funcionamento frontal são frequentes — embora a memória possa estar afetada, o padrão nem sempre é o típico amnésico da doença de Alzheimer. O pulo do gato na investigação é pedir neuroimagem (TC ou, preferencialmente, RNM) para documentar lesões vasculares e rastrear patologias estruturais; além disso, sempre rastrear causas reversíveis ou contribuidores metabólicos/deficiência: hemograma, função renal, ureia, creatinina, TSH (hipotireoidismo é causa tratável), transaminases, vitamina B12, cálcio. Em pacientes em uso de anticoagulação, verifique também tempo de protrombina/INR e risco de hemorragia cerebral. A combinação de história clínica, fatores de risco vascular e achados de imagem é que confirma o diagnóstico clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Demência por corpos de Lewy costuma apresentar tríade: flutuações cognitivo-comportamentais marcantes, alucinações visuais bem formadas e sinais parkinsonianos precoces. EEG e punção lombar não são exames de rotina para diagnóstico inicial; a imagem (RNM/TC) pode ser solicitada para excluir outras causas, e testes como DAT-scan podem auxiliar em casos duvidosos. Aqui falta a coreografia clínica típica (alucinações visuais, parkinsonismo e flutuações pronunciadas), por isso essa alternativa não se encaixa como a mais provável nem quanto aos exames indicados.

Alternativa B: INCORRETA. A hidrocefalia de pressão normal tem a tríade característica: marcha magnética, incontinência urinária e declínio cognitivo (principalmente subcortical/executivo). O diagnóstico exige neuroimagem (TC/RNM) e, muitas vezes, teste de redução de pressão intracraniana (p.ex., prova terapêutica com punção lombar seriada) para selecionar candidatos à derivação. Embora avaliar T4/TSH e exames laboratoriais gerais seja importante, a hipótese de HPN precisa de correlação clínica com a marcha e de investigação por imagem e tap test, então a alternativa não descreve corretamente o caminho diagnóstico típico.

Alternativa C: CORRETA. Demência vascular exige imagem cerebral (TC ou, idealmente, RNM) para demonstrar infartos múltiplos, lesões da substância branca ou evidência de acometimento vascular compatível. A bateria laboratorial proposta (hemograma, TSH, ureia, creatinina, transaminases, vitamina B12 e cálcio) é adequada para rastrear causas reversíveis ou contribuidores metabólicos. Importante reforçar: em paciente em uso de anticoagulante, também checar INR e avaliar risco/possibilidade de hemorragia cerebral; RNM com sequência de susceptibilidade ajuda a identificar micro-hemorragias relacionadas a anticoagulação ou angiopatia amiloide. Em suma, combinação de fatores clínicos e achados de imagem/laboratório confirma a hipótese — por isso essa é a melhor alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotireoidismo pode causar lentificação cognitiva, depressão e comprometimento de atenção/memória, sendo sempre uma causa a ser excluída com TSH/T4. No entanto, demência verdadeiramente secundária ao hipotireoidismo é menos comum e costuma melhorar com reposição hormonal. Além disso, restringir a investigação a T4/TSH e RNM não é suficiente quando há fortes fatores vasculares: é preciso neuroimagem para excluir lesões isquêmicas e uma bateria laboratorial mais ampla para causas reversíveis. Logo, essa alternativa simplifica demais a investigação e não é a mais provável explicação.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Alzheimer frequentemente começa com déficit de memória episódica e progressão insidiosa; entretanto, o diagnóstico não depende de dosagens laboratoriais como apolipoproteína E (que não é indicação rotineira para diagnóstico) e requer avaliação clínica, testes cognitivos e, se necessário, neuroimagem para excluir causas tratáveis. A simples combinação mencionada aqui é insuficiente e o perfil clínico do paciente com alto risco vascular torna a hipótese vascular mais provável que Alzheimer puro.

Resposta: Alternativa C